Différences entre versions de « Contact osseux »

Version actuelle datée du 6 décembre 2021 à 19:55

Un contact osseux correspond à la palpation d'une pièce osseuse à la surface d'une plaie. C'est un signe de gravité qui doit être soigneusement recherché lors de l'évaluation du fond de la plaie

Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse

Plus de photos

Où chercher un contact osseux ?

Ulcères en regard d'un segment osseux

Ulcère crête tibiale → contact sur le tibia

Ulcère malléolaire → contact sur les pointes des malléoles

Ulcère en région achilléenne → contact au niveau de l'insertion calcanéenne du tendon d'Achille

Ulcère en regard de la fibula → contact péroné

Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme ou de chirurgie orthopédique

Quand le chercher ?

Systématiquement dans ces contextes, même en l'absence visualisation osseuse

Comment chercher un contact osseux ?

Il faut palper et percuter la plaie

Utiliser un stylet pour percuter le fond de la plaie

- le stylet métallique est le matériel indispensable à la recherche d'un contact osseux

- d'autres instruments métalliques peuvent être utilisés à défaut : pince / curette ...

- si on ne dispose d'aucun matériel métallique, on peut utiliser un stylet à usage unique en plastique mais avec une sensibilité moindre

Rechercher un contact rugueux / dur / pierreux

- si ce contact existe, on parle de contact osseux positif

- s'il n'y a aucun contact, on parle de contact osseux négatif

Si trajet fistuleux ou plaie profonde → sonder la plaie à la recherche du contact osseux

Signification du contact osseux positif

Éliminer ce qui n'est pas osseux

Un contact dur peut révéler la présence de calcifications cutanées ou d'un matériel prothétique

Le contexte est important

- si antécédent de chirurgie +/- pose de matériel, il faut envisager une exposition de matériel prothétique

- les calcifications cutanées sont de plusieurs étiologies mais la plus fréquente, dans le cadre d'un ulcère de jambe, est l'insuffisance veineuse chronique. Au besoin, une radio simple permettra de les dépister

Contact osseux positif → suspicion d'ostéite

Un contact osseux positif, signe l'exposition d'un segment osseux au fond de la plaie

Le diagnostic d'ostéite doit être envisagé plus largement avec une évaluation clinique et la recherche de signes cliniques d'infection

Comment affirmer ou éliminer une osétite ?

Avis spécialisé indispensable → discuter l'infication d'examen complémentaire → radio / scanner / IRM

Absence de signe clinique d'infection
	Contact osseux (+)	ostéite possible mais non certaine > avis spécialisé
	Contact osseux (-)	ostéite exclue

Présence de signe clinique d'infection
	Contact osseux (+)	ostéite très probable
	Contact osseux (-)	ostéite non exclue → poursuivre les explorations

Aucun intérêt des prélèvements bactériologiques superficiels par écouvillon

Seule une biopsie osseuse permettra de confirmer le diagnostic d'ostéite et identifiera le/les germe(s) en cause. Elle sera envisagée en milieu spécialisé

Si ostéite probable

Pas de détersion mécanique excessive

Il est juste nécessaire d'assurer la propreté de la plaie sans chercher à "trop bien faire"

Pansement

Éviter les pansement humides qui favorisent la prolifération bactérienne et notamment celle d'un biofilm

Privilégier

- pansements secs

- Sorbact®

Prise en charge spécifique selon avis spécialisé → différentes possibilités

Parage chirurgical avec prélèvement bactériologique profond

Antibiothérapie ciblée de 4 à 6 semaines selon l'antibogramme réalisé sur ces prélèvements profonds, à distance de toute antibiothérapie

Comblement de la perte de substance

- Thérapie par pression négative

- Lambeau

- Substitut cutané

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-Un '''contact osseux''' à la surface d'une plaie est un signe de gravité . Il doit être soigneusement recherché lors de l'évaluation du [[Lit de l'ulcère|fond de la plaie]]
+Un '''contact osseux''' correspond à la palpation d'une pièce osseuse à la surface d'une plaie. C'est un signe de gravité qui doit être soigneusement recherché lors de l'[[Evaluation de la plaie|évaluation]] du [[Lit de l'ulcère|fond de la plaie]]
+[[Fichier:Oss4.png|vignette|Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse]]
+[[Fichier:Oss21.png|vignette|[[Galerie - Ostéite|Plus de photos]]]]
+==Où chercher un contact osseux ?==
-== Aspect clinique==
+=====Ulcères en regard d'un segment osseux=====
-=== Diagnostic facile : os visible ===
+* Ulcère crête tibiale → contact sur le tibia
-* Un os se présente comme une zone jaunâtre, dure, pierreuse.
+* Ulcère malléolaire → contact sur les pointes des malléoles
-* La percussion avec un instrument métallique ( pince / curette / stylet) permet de noter un "'''contact osseux'''" : son pierreux / contact dur
+* Ulcère en région achilléenne → contact au niveau de l'insertion calcanéenne du [[Tendon d'Achille|tendon d'Achille]]
-===Diagnostic difficile : os non visible===
+* Ulcère en regard de la fibula → contact péroné
-[[Fichier:Os21.png|vignette|[[Galerie - Ostéite|Plus de photos]]]]
-[[Fichier:Os4.png|vignette|Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse]]
-=====IL faut systématiquement évoquer la présence d'un contact osseux au fond d'un ulcère dans les circonstances suivantes=====
-* Ulcère en regard d'un segment osseux
+=====Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme  ou  de chirurgie orthopédique=====
-::- crête tibiale
+==Quand le chercher ?==
-::- malléole
+* '''Systématiquement''' dans ces contextes, même en l'absence visualisation osseuse
-::- région achiléenne basse
+==Comment chercher un contact osseux ?==
-::- face externe de jambe  ( fibula/ péroné)
+* Il faut '''palper''' et '''percuter''' la plaie
-* Ulcère d'aspect particulier
+* Utiliser un stylet pour percuter le fond de la plaie
-::- fistule
+::- le stylet métallique est le matériel indispensable à la recherche d'un contact osseux
-::- ulcération sur site opératoire ( chirurgie orthopédique)
+::- d'autres instruments métalliques peuvent être utilisés à défaut : pince / curette ...
-::- ulcère sur ancien foyer de fracture
+::- si on ne dispose d'aucun matériel métallique, on peut utiliser un stylet à usage unique en plastique mais avec une sensibilité moindre
-::- ulcère sur moignon d'amputation
+* Rechercher un contact rugueux / dur / pierreux
-::- rétraction cutanée
+::- si ce contact existe, on parle de '''contact osseux positif'''
-===== Rechercher un contact osseux=====
+::- s'il n'y a aucun contact, on parle de contact osseux négatif
-* Percussion de la plaie
+* Si trajet fistuleux ou plaie profonde → sonder la plaie à la recherche du contact osseux
-* Exploration par sondage d'une fistule
+==Signification du contact osseux positif==
-== Signification==
+===Éliminer ce qui n'est pas osseux===
-* Un contact osseux  à la surface d'une plaie signe l'exposition osseuse et le risque d'ostéite
+* Un contact dur peut révéler la présence de calcifications cutanées ou d'un matériel prothétique
-* Il faut éventuellement éliminer  une [[Calcifications cutanées et ulcère de jambe|calcification]]
+* Le contexte est important
-::- l'examen montre une mobilité parfois en cas de calcification cutanée.
+::- si antécédent de chirurgie +/- pose de matériel, il faut envisager une exposition de matériel prothétique
-::- Une imagerie peut être proposée pour différentier calcification et exposition osseuse
+::- les calcifications cutanées sont de plusieurs étiologies mais la plus fréquente, dans le cadre d'un ulcère de jambe, est l'[[Insuffisance Veineuse Chronique|insuffisance veineuse chronique]]. Au besoin, une [[Radiographie|radio simple]] permettra de les dépister
+===Contact osseux positif → suspicion d'ostéite ===
-== Impact pronostique==
+* Un contact osseux positif, signe l'exposition d'un segment osseux au fond de la plaie
-* Lenteur voire absence de cicatrisation  d'une plaie avec exposition osseuse
+* Le diagnostic d'ostéite doit être envisagé  plus largement avec une évaluation clinique et la recherche de signes cliniques d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]
-::- persistance de l'inflammation
+=====Comment affirmer ou éliminer une osétite ?=====
-::- présence de biofilm en surface de l'os
+* Avis spécialisé indispensable → discuter l'infication d'examen complémentaire → radio / scanner / IRM
-::- difficulté de prolifération du [[Couleur rouge sur un ulcère : tissu de granulation|tissu de granulation]] sur une surface osseuse non vascularisée
+{| class="wikitable"
+|-
+! '''Absence de signe clinique d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]'''  !!  !!
+|-
+|  || Contact osseux (+) || ostéite possible mais non certaine > avis spécialisé
+|-
+|  || Contact osseux (-) || ostéite exclue
+|}
-* Risque très important d'ostéite : tout os exposé doit faire évoquer et rechercher  l'existence une ostéite
+{| class="wikitable"
+|-
+! '''Présence de signe clinique d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]'''  !!  !!
+|-
+|  || Contact osseux (+) || ostéite  très probable
+|-
+|  || Contact osseux (-) || ostéite non exclue → poursuivre les explorations
+|}
+* Aucun intérêt des prélèvements bactériologiques superficiels par écouvillon
-== Conduite  à tenir devant un contact osseux positif ==
+* Seule une biopsie osseuse permettra de confirmer le diagnostic d'ostéite et identifiera  le/les germe(s) en cause. Elle sera envisagée en milieu spécialisé
-====Avis spécialisé indispensable====
+* Si ostéite probable
-* Pour confirmer l'exposition osseuse
+=====Pas de [[détersion mécanique]] excessive=====
-* Pour explorer une éventuelle ostéite
+* Il est juste nécessaire d'assurer la propreté de la plaie sans chercher à "trop bien faire"
-==== Détersion mécanique====
+=====Pansement=====
-* Seule une détersion de surface  / détersion de propreté est nécessaire
+* Éviter les pansement humides qui favorisent la prolifération bactérienne et notamment celle d'un biofilm
-* Une détersion  chirurgicale devra être évoquée sytématiquement
+* Privilégier
-====Cicatrisation dirigée====
+::- pansements secs
-* ATTENTION :  Aucun pansement ne permettre spontanément la cicatrisation d'une plaie avec un contact osseux positif
+::- [[Sorbact|Sorbact®]]
-* Évitez les pansements humides : risque de prolifération bactérienne et de biofilm
+=====Prise en charge spécifique selon avis spécialisé → différentes possibilités=====
-* Privilégiez les pansements entretenant un milieu humide très modéré
+* Parage chirurgical avec prélèvement bactériologique profond
-::- interface lipidocolloïdes recouvert, selon le niveau d'exsudat de compresses ou pansement américain
+* Antibiothérapie ciblée  de  4 à 6 semaines selon l'antibogramme réalisé sur ces prélèvements profonds,  à distance de toute antibiothérapie
-::- fibres  à haut pouvoir d'absorption
+* Comblement de la perte de substance
-::- alginates
+::- Thérapie par pression négative
+::- Lambeau
+::- Substitut cutané
+[[Catégorie:Ostéite]]