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Ligne 1 : − + + + + − + − ==== Diagnostic facile : os visible ====+ − + − + − ====Diagnostic difficile : os non visible====+ − + − * Ulcère en regard d'un segment osseux+ − ::- crête tibiale+ − ::- malléole+ − ::- région achiléenne basse + − ::- face externe de jambe ( fibula/ péroné)+ − * Ulcère d'aspect particulier+ − + − + − ::- ulcère sur ancien foyer de fracture+ − + − + − ===== Rechercher un contact osseux=====+ − * Percussion de la plaie+ − * Exploration par sondage d'une fistule+ + − == Signification==+ − * Un contact osseux à la surface d'une plaie signe l'exposition osseuse et le risque d'ostéite+ − * Il faut éventuellement éliminer une [[Calcifications cutanées et ulcère de jambe|calcification]] + − ::- l'examen montre une mobilité parfois en cas de calcification cutanée. + − ::- Une imagerie peut être proposée pour différentier calcification et exposition osseuse+ + − + − + − :: persistance de l'inflammation+ + + + + + + + − :: présence de biofilm en surface de l'os+ + + + + + + + − ::- difficulté de prolifération du [[Couleur rouge sur un ulcère : tissu de granulation|tissu de granulation]] sur une surface osseuse non vascularisée+ − + + − + − ====Avis spécialisé indispensable====+ − * Pour confirmer l'exposition osseuse+ − + − ==== Détersion mécanique====+ − * Seule une détersion de surface / détersion de propreté est nécessaire+ − + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
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Un '''contact osseux''' à la surface d'une plaie est un signe de gravité . Il doit être soigneusement recherché lors de l'évaluation du [[Lit de l'ulcère|fond de la plaie]]
Un '''contact osseux''' correspond à la palpation d'une pièce osseuse à la surface d'une plaie. C'est un signe de gravité qui doit être soigneusement recherché lors de l'[[Evaluation de la plaie|évaluation]] du [[Lit de l'ulcère|fond de la plaie]]
[[Fichier:Oss4.png|vignette|Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse]]
[[Fichier:Oss21.png|vignette|[[Galerie - Ostéite|Plus de photos]]]]
==Où chercher un contact osseux ?==
== Aspect clinique==
=====Ulcères en regard d'un segment osseux=====
* Ulcère crête tibiale → contact sur le tibia
* Un os se présente comme une zone jaunâtre
* Ulcère malléolaire → contact sur les pointes des malléoles
* La percussion avec un instrument métallique ( pince / curette / stylet) permet de noter un "contact osseux" : son pierreux / contact dur
* Ulcère en région achilléenne → contact au niveau de l'insertion calcanéenne du [[Tendon d'Achille|tendon d'Achille]]
* Ulcère en regard de la fibula → contact péroné
=====IL faut systématiquement évoquer la présence d'un contact osseux au fond d'un ulcère dans les circonstances suivantes=====
=====Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme ou de chirurgie orthopédique=====
==Quand le chercher ?==
* '''Systématiquement''' dans ces contextes, même en l'absence visualisation osseuse
==Comment chercher un contact osseux ?==
* Il faut '''palper''' et '''percuter''' la plaie
* Utiliser un stylet pour percuter le fond de la plaie
::- le stylet métallique est le matériel indispensable à la recherche d'un contact osseux
::- fistule
::- d'autres instruments métalliques peuvent être utilisés à défaut : pince / curette ...
::- ulcération sur site opératoire ( chirurgie orthopédique)
::- si on ne dispose d'aucun matériel métallique, on peut utiliser un stylet à usage unique en plastique mais avec une sensibilité moindre
* Rechercher un contact rugueux / dur / pierreux
::- ulcère sur moignon d'amputation
::- si ce contact existe, on parle de '''contact osseux positif'''
::- rétraction cutanée
::- s'il n'y a aucun contact, on parle de contact osseux négatif
* Si trajet fistuleux ou plaie profonde → sonder la plaie à la recherche du contact osseux
==Signification du contact osseux positif==
===Éliminer ce qui n'est pas osseux===
* Un contact dur peut révéler la présence de calcifications cutanées ou d'un matériel prothétique
* Le contexte est important
::- si antécédent de chirurgie +/- pose de matériel, il faut envisager une exposition de matériel prothétique
::- les calcifications cutanées sont de plusieurs étiologies mais la plus fréquente, dans le cadre d'un ulcère de jambe, est l'[[Insuffisance Veineuse Chronique|insuffisance veineuse chronique]]. Au besoin, une [[Radiographie|radio simple]] permettra de les dépister
===Contact osseux positif → suspicion d'ostéite ===
* Un contact osseux positif, signe l'exposition d'un segment osseux au fond de la plaie
* Le diagnostic d'ostéite doit être envisagé plus largement avec une évaluation clinique et la recherche de signes cliniques d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]
== Impact pronostique==
=====Comment affirmer ou éliminer une osétite ?=====
* Lenteur voire absence de cicatrisation d'une plaie avec exposition osseuse
* Avis spécialisé indispensable → discuter l'infication d'examen complémentaire → radio / scanner / IRM
{| class="wikitable"
|-
! '''Absence de signe clinique d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]''' !! !!
|-
| || Contact osseux (+) || ostéite possible mais non certaine > avis spécialisé
|-
| || Contact osseux (-) || ostéite exclue
|}
{| class="wikitable"
|-
! '''Présence de signe clinique d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]''' !! !!
|-
| || Contact osseux (+) || ostéite très probable
|-
| || Contact osseux (-) || ostéite non exclue → poursuivre les explorations
|}
* Aucun intérêt des prélèvements bactériologiques superficiels par écouvillon
* Risque très important d'ostéite : tout os exposé doit faire évoquer l'existence une ostéite
* Seule une biopsie osseuse permettra de confirmer le diagnostic d'ostéite et identifiera le/les germe(s) en cause. Elle sera envisagée en milieu spécialisé
* Si ostéite probable
== Conduite à tenir devant un contact osseux positif ==
=====Pas de [[détersion mécanique]] excessive=====
* Il est juste nécessaire d'assurer la propreté de la plaie sans chercher à "trop bien faire"
=====Pansement=====
* Pour explorer une éventuelle ostéite
* Éviter les pansement humides qui favorisent la prolifération bactérienne et notamment celle d'un biofilm
* Privilégier
::- pansements secs
*
::- [[Sorbact|Sorbact®]]
=====Prise en charge spécifique selon avis spécialisé → différentes possibilités=====
* Parage chirurgical avec prélèvement bactériologique profond
* Antibiothérapie ciblée de 4 à 6 semaines selon l'antibogramme réalisé sur ces prélèvements profonds, à distance de toute antibiothérapie
* Comblement de la perte de substance
::- Thérapie par pression négative
::- Lambeau
::- Substitut cutané
[[Catégorie:Ostéite]]