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::- les sténoses et/ou les occlusions de l'arbre artériel entraînent une diminution de pression de perfusion en aval
::- les sténoses et/ou les occlusions de l'arbre artériel entraînent une diminution de pression de perfusion en aval
::- la fonction micro-circulatoire et la perfusion tissulaires sont compromises entraînant une hypoxie
::- la fonction micro-circulatoire et la perfusion tissulaire sont compromises entraînant une hypoxie
::- il existe des signes de souffrance cutanée et la cicatrisation des troubles trophiques ne peut se faire sans revascularisation
::- il existe des signes de souffrance cutanée et la cicatrisation des troubles trophiques ne peut se faire sans [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]]
::- la vitalité du membre inférieur est compromise avec un risque d’amputation
::- la vitalité du membre inférieur est compromise avec un risque d’amputation
==Aspects cliniques de l'Ischémie Critique Chronique==
==Aspects cliniques de l'Ischémie Critique Chronique==
===Douleurs ischémiques de décubitus===
===[[Douleur|Douleurs]] ischémiques de décubitus===
* Douleur de l'avant-pied et des orteils, plus rarement de la jambe
* [[Douleur]] de l'avant-pied et des orteils, plus rarement de la jambe
* Douleur de repos et qui apparaît plus particulièrement en décubitus et la jambe surélevée
* [[Douleur]] de repos et qui apparaît plus particulièrement en décubitus et la jambe surélevée
::- cette douleur oblige souvent les patients à dormir assis au fauteuil ce qui majore l’œdème
::- cette [[douleur]] oblige souvent les patients à dormir assis au fauteuil ce qui majore l’œdème
===Troubles trophiques===
===Troubles trophiques===
* Elle apparaissent spontanément ou après un traumatisme minime
* Elle apparaissent spontanément ou après un traumatisme minime
* Localisation distales sur les zones d'appui et de pression → malléoles / pulpes d’orteils / faces internes des orteils / bord externe du pied
* Localisation distale sur les zones d'appui et de pression → malléoles / pulpes d’orteils / faces internes des orteils / bord externe du pied
* Plaies souvent bien limitées avec un fond atone, parfois fibrino-nécrotique
* Plaies souvent bien limitées avec un fond atone, parfois fibrino-nécrotique
* Ulcérations douloureuses
* Ulcérations douloureuses
====[[nécrose]] et [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]]====
====[[Nécrose]] et [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]]====
* Les plaies peuvent être d'emblée ou devenir nécrotiques
* Les plaies peuvent être d'emblée ou devenir nécrotiques
* Mesure de la pression au gros orteil (PGO) → ICC si PGO ≤30 mmHg
* Mesure de la pression au gros orteil (PGO) → ICC si PGO ≤30 mmHg
* Mesure de la pression d'oxygène transcutanée de repos (TcPO2) → ICC si TcPO ≤ 30 mmHg
* Mesure de la [[Pression d'oxygène transcutanée (TcPO2)|pression d'oxygène transcutanée]] de repos (TcPO2) → ICC si TcPO ≤ 30 mmHg
===Synthèse diagnostique===
===Synthèse diagnostique===
|||| '''OU''' Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg
|||| '''OU''' Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg
|-
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| |||| '''OU''' Pression transcutanée d'oxygène ≤30 mm Hg (TcPO2)
| |||| '''OU''' [[Pression d'oxygène transcutanée (TcPO2)|Pression transcutanée d'oxygène]] ≤30 mm Hg (TcPO2)
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===Globalement .... chez tous les patients présentant un ulcère de jambe ou une plaie du pied !===
===Globalement .... chez tous les patients présentant un ulcère de jambe ou une plaie du pied !===
* L'ICC peut se manifester uniquement par des troubles trophiques. Les douleurs peuvent être limitées dans le cas d'un patient diabétique
* L'ICC peut se manifester uniquement par des troubles trophiques. Les [[Douleur|douleurs]] peuvent être limitées dans le cas d'un patient diabétique
* La recherche d'une artériopathie des membres inférieurs et d'une ICC est impérative
* La recherche d'une artériopathie des membres inférieurs et d'une ICC est impérative :
::- lors de la première consultation
::- lors de la première consultation
::- si la situation se dégrade → apparition ou majoration des douleurs / aggravation de la plaie
::- si la situation se dégrade → apparition ou majoration des [[Douleur|douleurs]] / aggravation de la plaie
===''A fortiori'' chez les patients à risque...===
===''A fortiori'' chez les patients à risque...===
* Rechercher les signes dermatologiques d'ischémie
* Rechercher les signes dermatologiques d'ischémie
* Palpation des pouls
* [[Palpation des pouls]]
===Consultation en Médecine Vasculaire===
===Consultation en Médecine Vasculaire===
* Mesure des pressions
* Mesure des pressions
* Echo doppler artériel → examen indispensable pour évaluer les anomalies anatomiques et envisager une prise en charge chirurgicale
* [[Echo doppler artériel]] → examen indispensable pour évaluer les anomalies anatomiques et envisager une prise en charge chirurgicale
===Autres explorations guidées par l'avis vasculaire===
===Autres explorations guidées par l'avis vasculaire===
=====Objectifs=====
=====Objectifs=====
* Revasculariser pour réduire les douleurs et/ou favoriser la cicatrisation
* Revasculariser pour réduire les [[Douleur|douleurs]] et/ou favoriser la cicatrisation
* Améliorer la qualité de vie
* Améliorer la qualité de vie
====Prise en charge des [[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|facteurs de risque]]====
====Prise en charge des [[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|facteurs de risque]]====
====Revascularisation====
====[[Revascularisation - Techniques|Revascularisation]]====
* Elle doit être systématiquement discutée → les [[Revascularisation - Techniques|techniques chirurgicales]] et leurs indications ne seront pas discutées ici car elles ressortent d'un avis spécialisé
* Elle doit être systématiquement discutée → les [[Revascularisation - Techniques|techniques chirurgicales]] et leurs indications ne seront pas discutées ici car elles ressortent d'un avis spécialisé
* le geste de revascularisation doit prendre en compte le projet thérapeutique, le pronostic de la cicatrisation, le pronostic global et le souhait du patient
* le geste de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]] doit prendre en compte le projet thérapeutique, le pronostic de la cicatrisation, le pronostic global et le souhait du patient
====Traitement médical====
====Traitement médical====
=====Traitement de la [[Douleur|douleur]]=====
=====Traitement de la [[Douleur|douleur]]=====
* Il fait appel aux traitements médicamenteux "classiques" mais seule la revascularisation, si elle est possible, permettra d'obtenir une solution antalgique pérenne
* Il fait appel aux traitements médicamenteux "classiques" mais seule la [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]], si elle est possible, permettra d'obtenir une solution antalgique pérenne
* Pour les patients qui ne peuvent pas bénéficier de revascularisation, la mise en place d'une [[Anesthésie loco-régionale|anesthésie loco-régionale]] par un cathéter péri-nerveux de [[Ropivacaïne|ropivacaïne]] est une solution fréquemment utilisée et faisable à domicile
* Pour les patients qui ne peuvent pas bénéficier de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]], la mise en place d'une [[Anesthésie loco régionale|anesthésie loco-régionale]] par un cathéter péri-nerveux de [[Ropivacaïne ( Naropéïne®)|ropivacaïne]] est une solution fréquemment utilisée et faisable à domicile
* D'autres traitements non médicamenteux antalgiques peuvent être proposés :
* D'autres traitements non médicamenteux antalgiques peuvent être proposés :
=====Ilomédine (Iloprost®)=====
=====Ilomédine (Iloprost®)=====
* Une évaluation récente de la Cochrane Library n'a pas permis de montrer d'effet sur l'incidence des amputations totales par rapport au placebo. Quelques études ont montré des effets bénéfiques des prostanoïdes pour le soulagement de la douleur au repos et la guérison des ulcères par rapport au placebo<ref>Vietto V, Franco JV, Saenz V, Cytryn D, Chas J, Ciapponi A.Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev.. 2018 Jan 10;1:CD006544. </ref>
* Une évaluation récente de la Cochrane Library n'a pas permis de montrer d'effet sur l'incidence des amputations totales par rapport au placebo. Quelques études ont montré des effets bénéfiques des prostanoïdes pour le soulagement de la [[douleur]] au repos et la guérison des ulcères par rapport au placebo<ref>Vietto V, Franco JV, Saenz V, Cytryn D, Chas J, Ciapponi A.Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev.. 2018 Jan 10;1:CD006544. </ref>
=====[[Ulcère artériel - Soins locaux|Prise en charge des troubles trophiques]]=====
=====[[Ulcère artériel - Soins locaux|Prise en charge des troubles trophiques]]=====
* Il est bien évident, qu'en l'absence de revascularisation, le pronostic de la cicatrisation est très limité
* Il est bien évident, qu'en l'absence de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]], le pronostic de la cicatrisation est très limité
* Contre-indications absolues ⛔
* Contre-indications absolues ⛔
::- [[Détersion mécanique|détersion mécanique]] → risque de douleur et d'extension
::- [[Détersion mécanique|détersion mécanique]] → risque de [[douleur]] et d'extension
::- pansement humide ([[Hydrogel|hydrogel]] / [[Irrigo absorbants|irrigo-absorbant]] / [[Hydrocolloïdes|hydrocolloïde]]) → risque d'extension infectieuse vers une [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]] humide
::- pansement humide ([[Hydrogel|hydrogel]] / [[Irrigo absorbants|irrigo-absorbant]] / [[Hydrocolloïdes|hydrocolloïde]]) → risque d'extension infectieuse vers une [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]] humide
=====Amputation =====
=====Amputation =====
* En l'absence de possibilité de revascularisation, l'[[Amputation du membre inférieur|amputation]] est parfois la seule solution
* En l'absence de possibilité de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]], l'[[Amputation du membre inférieur|amputation]] est parfois la seule solution
* Une amputation la plus conservatrice est le plus souvent proposée afin de préserver l'autonomie du patient
* Une amputation la plus conservatrice est le plus souvent proposée afin de préserver l'autonomie du patient
* Une amputation majeure, en jambe ou en cuisse peut parfois être d'emblée proposée :
* Une amputation majeure, en jambe ou en cuisse, peut parfois être d'emblée proposée :
::- en raison de lésions proximales
::- en raison de lésions proximales