Insuffisance Veineuse Chronique

L'Insuffisance Veineuse Chronique est à l'origine des ulcères de jambe les plus fréquents : les ulcères veineux

Généralités

Définition

• L'insuffisance veineuse chronique regroupe toutes les manifestations fonctionnelles et les signes cliniques secondaires à une stase veineuse

• Les affections veineuses chroniques correspondent à toutes les pathologies veineuses chroniques liées ou non à l'insuffisance veineuse chronique

Fréquence

• En France, on estime que l'insuffisance veineuse chronique toucherait 18 millions de personnes

• Elle représenterait 1 à 3 % du budget de la santé dans les pays industrialisés

Physiopathologie de l'IVC

Système veineux des membres inférieurs

• Il existe deux systèmes veineux formant les deux côtés d'une échelle → le réseau profond et le réseau superficiel

• Entre les deux réseaux, il existe un système de communication avec les veines perforantes qui forment les barreaux de "cette échelle"

"Retour veineux normal"

• La pression dans les veines est sous la dépendance de deux facteurs :

- le poids de la colonne de sang dans les veines → composante hydrostatique

- l'effet de la contraction musculaire du mollet → composante hémodynamique

• En position debout immobile, la pression dans la veine est normalement de 80 mmHg

• Lors de la marche et dans des conditions physiologiques normales, la pression veineuse diminue à 30 mmHg sous l'effet combiné de :

- la chasse veineuse au niveau de la semelle plantaire de Lejars liée à l'appui du pied

- la contraction musculaire du mollet

- le système abdomino-diaphragmatique

• Le sang s'écoule, dans ces conditions, du réseau superficiel vers le réseau profond via les perforantes

• La présence des valvules, à l'intérieur des veines, joue comme un mécanisme anti-reflux

- lors de l'appui plantaire et de la contraction musculaire → le sang remonte vers le coeur

- en l'absence d'appui et de contaction musculaire → les valvules limitent le reflux veineux vers le pied

Si le retour veineux est pathologique

• Ce système anti-reflux ne fonctionne pas de façon optimale

• Le reflux est à l'origine d'une Hyper Pression Veineuse (HPV)

• SI l'HPV se prolonge en l'absence de prise en charge de la pathologie veineuse → inflammation chronique de la paroi veineuse responsable d'une microangiopathie à l'origine des manifestations cliniques de l'IVC

- dilatation capillaire → fuite de liquide + fibrinogène + cellules inflammatoires + hématies dans le tissu interstitiel et création d'un manchon péri-capillaire de fibrine → réduction des échanges d'oxygène

- réduction du flux sanguin → adhérence et piégeage des leucocytes sur la paroi veineuse avec production de cytokines inflammatoires et de radicaux libres

• Il existe donc une inflammation locale et une hypoxie tissulaire qui sont à l'origine des troubles trophiques

- un traumatisme peut aggraver la situation ou déclencher un ulcère sur ce terrain

- la présence de bactéries peut favoriser et aggraver inflammation locale

Etiologies de l'IVC

Maladie post-thrombotique

• L'insuffisance veineuse est ici consécutive à une thrombose veineuse profonde qui altère les parois de la veine

Insuffisance veineuse fonctionnelle

• Les veines sont anatomiquement normales

• Anomalies de la pompe musculaire du mollet

- station debout immobile prolongée

- ankylose de cheville pour une pathologie rhumatologique ou post-traumatique

- amyotrophie du mollet comme dans la maladie de Charcot Marie Tooth

• Anomalie de la dynamique respiratoire

Syndromes compressifs

• Syndrome de Cockett

- compression de la veine iliaque gauche par l'artère iliaque droite

- compression pelvienne par des masses tumorales bénignes ou malignes

Anomalies congénitales

• Ces anomalies se voient et se diagnostiquent chez le sujet jeune → on les évoquera rarement chez un patient âgé porteur d'ulcère veineux

- angiodysplasies

- dysgénésies valvulaires

- fistules artério-veineuses congénitales

Comment diagnostiquer l'insuffisance veineuse de l'Insuffisance Veineuse Chronique ?

Interrogatoire

Facteurs de risque	Antécédents personnels et/ou familiaux
Âge	Thrombose veineuse profonde / superficielle
Obésité	Embolie pulmonaire
Grossesses multiples	Thombophilie
Sédentarité	Chirurgie veineuse / Sclérose
Grande taille	Ulcères de jambe
Station debout ou assise prolongée

Clinique

Signes fonctionnels

Fréquents mais non spécifiques		Majoration des signes		Circonstances d’amélioration
Jambes lourdes		Fin de journée		A la marche
Crampes		Station debout ou assise prolongée		Surélévation des jambes
Prurit		Période de chaleur		Froid
Manifestations nocturnes Impatiences nocturnes Besoin impérieux de mobiliser les jambes Brûlures ou rougeurs nocturnes soulagées par le froid		Période menstruelle

Signes d'examens

Signes de stase		Signes de retentissement tissulaire		Anomalies du réseau veineux superficiel
Œdème du pied		Dermite ocre		Varices
Couronne phlébectasique de cheville (Corona phlebectatica)		Dermite de stase		Varicosités
		Dermohypodermite
		Lipodermatosclérose
		Atrophie blanche
		Ulcère veineux
		Ankylose de la cheville

Classification CEAP

• Cette classification permet de classer les différents stades de la maladie veineuse selon des critères

- Cliniques

- Etiologiques

- Anatomiques

- Physiologiques

• Cette classification n'est pas utilisable ni utilisée en pratique quotidienne

• Le terme d'Insuffisance Veineuse Chronique est réservé aux stades

- C3 → œdème

- C4 → signes dermatologiques

- C5 et C6 → ulcère cicatrisé (C5) ou guéri (C6)

Recherche des varices

• Examen en position debout, la jambe en rotation externe et en flexion légère pour l'examen de la veine grande saphène

• On recherchera :

- des varices systématisées

- des varices non systématisées

Doppler pour préciser le mécanisme de l'IVC

Doppler continu

• Mise en évidence

- d'un reflux pathologique par insuffisance valvulaire ou ostiale

- une incontinence au niveau des perforantes

- une obstruction

Echo-Doppler pulsé

• Il permet de mettre en évidence

- des varices

- un reflux veineux par insuffisance valvulaire ostiale ou tronculaire

- une incontinence de veine perforante

- un syndrome obstructif

• L'Echo-Doppler pulsé permet de réaliser une cartographie précise de l'état veineux pour discuter du choix thérapeutique

Prise en charge de l'Insuffisance Veineuse Chronique

Moyens

Règles hygiéno-diététiques

Lutter contre la sédentarité

• Exercices réguliers

• Favoriser la marche avec le déroulé du pas

- pour lutter contre l'ankylose de cheville

- pour favoriser la pompe musculaire et faciliter le retour veineux

Limiter les positions debout ou assise prolongées

• Encourager les patients à avoir les jambes allongées voire surélevées s'ils ne marchent pas

• Éviter la position jambe croisées

• Surélever les jambes la nuit

Limiter l'exposition à des sources de chaleur

• Chauffage par le sol

• Bouillotte....

Sclérose

• Traitement des varices par injection d'un produit sclérosant

• Traitement isolé ou en complément d'un geste chirurgical de phlébectomie

Autres

• Traitements veinotoniques → ces traitements ne dispensent pas du port de la compression et doivent, s'ils sont utilisés, l'être sur une courte période sans association entre eux

• Cures thermales

Grands Principes

Maladie variqueuse		Maladie post-thrombotique		Insuffisance veineuse fonctionnelle
Mesures hygiéno-diététiques		Mesures hygiéno-diététiques		Mesures hygiéno-diététiques
Compression		Compression		Compression
Echosclérose
Techniques chirurgicales