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Ligne 17 : − + − − + − + − * L'inflammation n'est pas régulée, ne disparait pas et provoque+ − + + + + + + + − + − + + + + + + + + + + + + + + + + + + + − + − * Facteurs généraux: hypoxie / œdème / douleur / dénutrition / immunodépression+ − + − + − ====Complications de la plaie non prises en charge====+ − * Infection : parties molles / os / tendon / matériel prothétique+ − *Douleur + − * Cancérisation+ − ====Pertinence et qualité des soins====+ − * Soins: détersion / compression + − + − ==A quoi correspond l'inflammation chronique ?==+ − ===Composition chimique===+ − * Prolifération de polynucléaires et de macrophages+ − * ROS+ − + − + − + − ===Origine===+ − * L'inflammation est la conséquence de nombreux facteurs+ − + − =====Charge bactérienne=====+ − =====Dénutrition======+ − =====Douleur======+ + − ==Conséquences de l'inflammation chronique==+ − =====Locales=====+ − * Diminution du taux de facteurs de croissance locaux+ − * Réduction des interactions entre les cellules et les facteurs de croissance → réduction de l'activité mitogénique et de la prolifération cellulaire + − * Destruction de la matrice extra cellulaire+ − + − + − =====Générales=====+ − * Douleur+ + − ==Facteurs de retard de cicatrisation ==+ − ===Facteurs liés au patient===+ − ===Environnement de la plaie===+
→Différents types de plaies chroniques
Une plaie chronique est associée
Une '''Plaie chronique''' est associée à un retard de cicatrisation. Il est indispensable de comprendre l'origine de la chronicité pour prendre ne charge les patients et la plaie de façon plus globale et efficace
[[Fichier:Cercle vicieux.png|vignette]]
==Définition==
==Définition==
===Durée d'évolution===
===Durée d'évolution===
* Une plaie chronique est définie par une lésion cutanée dont l''''évolution est supérieure à 6 semaines'''.
* Une '''plaie chronique''' est définie par une lésion cutanée dont l''''évolution est supérieure à 6 semaines'''.
* Cette notion fondamentale de durée d'évolution est accessible par interrogatoire
::- " ''Depuis combien de temps évolue votre plaie?''"
::- si le patient est non communiquant → cette notion de durée doit absolument être précisée et fournie par l'équipe soignante .
===Différents types de plaies chroniques===
===Différents types de plaies chroniques===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|-
|-
! Ulcères de jambe !!!! Escarres !!!!Plaies du pied diabétique !!!! Plaies tumorales!! !! Retard de cicatrisation des plaies chirurgicales !!!!Evolution chroique de toute lésion cutanée
! [[Ulcère de jambe|Ulcères de jambe]] !!!! [[Escarres]] !!!![[Pied diabétique|Plaies du pied diabétique]] !!!! [[Plaie tumorale|Plaies tumorales]]!! !! Retard de cicatrisation des plaies chirurgicales !!!!Évolution chronique de toute lésion cutanée
|}
|}
==Pourquoi une plaie devient-elle chronique ?==
==Pourquoi une plaie devient-elle chronique ?==
===Généralités===
===Généralités===
[[Fichier:Chronicité.png|vignette|Chronicité d'une plaie]]
[[Fichier:Chronicité3.png|vignette|Chronicité d'une plaie]]
*La chronicité est liée à la persistance de l'inflammation à la surface de la plaie
* Le processus de cicatrisation évolue en 4 étapes successives et intriquées.
::- la 2ème étape, la '''phase inflammatoire''' est normalement auto-régulée et disparait spontanément dans une plaie aiguë
::- une destruction de la matrice
* La chronicité d'une plaie est liée à la '''persistance de l'inflammation''' sur une durée supérieure à 6 semaines
* L'[[Inflammation|inflammation]] non régulée provoque :
::- une destruction de la matrice extra cellulaire
::- une diminution de l'activité mitogénique et donc de la prolifération cellulaire
::- une diminution de l'activité mitogénique et donc de la prolifération cellulaire
::- la majoration des [[Exsudat|exsudats]]
::- une sénescence cellulaire
::- une sénescence cellulaire
::- une cancérisation
::- un risque de cancérisation
===Origine de l'inflammation===
===Origine de l'inflammation===
====Étiologie non prise en charge====
{| class="wikitable"
|-
! Étiologie <small>(non prise en charge(</small> !! Facteurs de retard de cicatrisation <small>(non pris en charge(</small> !! Complications de la plaie <small>(non prises en charge(</small> !! Pertinence et qualité des soins
|-
| ||[[Facteurs généraux de retard de cicatrisation|Facteurs généraux]] || [[Infection et ulcère de jambe|Infection]] <small>(parties molles / os / [[tendon]] / [[matériel prothétique]])</small>|| absence de [[Hygiène des plaies|lavage]] de la plaie
|-
| || [[Facteurs locaux de retard de cicatrisation|Facteurs locaux]] || [[Douleur]] || prise en charge insuffisante des [[Exsudat|exsudats]]
|-
| || [[Facteurs humains de retard de cicatrisation|Facteurs humains]] ||[[Cancérisation d'un ulcère de jambe|Cancérisation]]
|| [[Détersion|détersion]] excessive ou inadaptée
|-
| || || || [[compression]] insuffisante
|-
| || || || pansement inadapté
|-
| || || || [[Mésusage d'un pansement|mésusage]]
|-
| || || || [[Iatrogénie en cicatrisation|iatrogénie]]
|}
====Facteurs de retard de cicatrisation non pris en charge====
==Comment prendre en charge une plaie chronique ?==
===La reconnaître !===
* Facteurs locaux: inflammation / sénescence cellulaires / atrophie cutanée
* Le simple fait de reconnaître qu'une lésion évolue depuis plus de 6 semaines (éléments d'interrogatoire), permet de comprendre que le pansement et les soins locaux seuls ne pourront pas aboutir à la cicatrisation de la plaie
* Facteurs humains
* La situation est plus complexe et nécessite une '''démarche médicale rigoureuse''' basée sur
::- un [[Interrogatoire d'un patient porteur d'ulcère de jambe|interrogatoire]] précis
::- un [[Evaluation de la plaie|examen clinique de plaie]], de la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri lésionnelle]] et un examen général
::- des [[Examens complémentaires et ulcère de jambe|examens complémentaires]] justifiés
===Démarche médicale devant une plaie chronique===
* L'évaluation médicale d'une plaie chronique est fondamentale. Elle peut tout à fait être menée, au moins en parti par des infirmiers experts formés en cicatrisation
====Étape diagnostique====
* Pansement : choix / pertinence / mésusage / iatrogénie
* Cette étape nécessite une évaluation clinique lors de l'interrogatoire et l'examen clinique du patient. Des examens complémentaires justifiés peuvent être nécessaires
* On doit rechercher :
::- Diagnostic étiologique
::- Diagnostic des facteurs de retard de cicatrisation
====Étape pronostique====
* Cytokines inflammatoires
* Cette étape permet d'envisager les possibilités de cicatrisation et de savoir s'il y a des risques à court / moyen ou long terme à laisser évoluer la plaie
* Enzymes protéolytiques
* Là encore, l’interrogatoire du patient, l'examen clinique et les examens complémentaires sont indispensables
* Protéases
* Deux éléments doivent être envisagés :
::- Possibilité de prendre en charge l'étiologie et les facteurs de retard de cicatrisation
::- Rechercher les complications et les risques de complications
=====Hypoxie=====
====Étape thérapeutique====
* Cette étape consiste à envisager un projet thérapeutique cohérent
* Il faut
::- envisager une prise en charge curative ou palliative, en fonction des éléments précédents
::- fixer des objectifs de prise en charge
::- proposer des indications thérapeutiques
::- mettre en place le suivi du traitement
::- discuter les modalités de prévention
===Avis spécialisé indispensable===
=====Quand?=====
* Sénescence cellulaire
* D'emblée si la plaie est complexe ou si le terrain laisse présager des difficultés de prise en charge
* Cancérisation
* Pour toute plaie chronique de plus de 6 semaines d'évolution
* Si on n'a pas les moyens de réaliser correctement et complètement l’évaluation étiologique de la plaie → ne pas se contenter d’appliquer un protocole de soins sans évaluation
=====Vers qui se tourner ?=====
* Un Centre multidisciplinaire de cicatrisation
* Une consultation de cicatrisation
* Un spécialiste → dermatologue / médecine interne / gériatre / infectiologue...
[[Catégorie:Cicatrisation pathologique]]