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Dermatose associée à l’incontinence (voir la source)
Version du 20 avril 2021 à 09:52
, 20 avril 2021 à 09:52→Localisation
La '''Dermatose Associée à l'Incontinence (DAI)''' correspond aux lésions cutanéee provoquées et entretenue par l'incontinence urinaire et/ou fécale. Elle appartient au groupe des [[Dermatoses associées à l'humidité|dermatoses liées à l'humidité]] (MASD pour Moisture Associated Skin Damage).
La '''Dermatose Associée à l'Incontinence (DAI)'''<ref>https://elevate-assets.s3.amazonaws.com/tools/files/24/original/Dermite_Incontinence_Prevention_Wounds.pdf</ref> correspond aux lésions cutanées provoquées et entretenues par l'incontinence urinaire et/ou fécale. Elle appartient au groupe des [[Dermatoses associées à l'humidité|dermatoses liées à l'humidité]] ('''''MASD''''' pour ''<big>M</big>oisture <big>A</big>ssociated <big>S</big>kin <big>D</big>amage'').
AVERTISSEMENT → ne seront évoquées ici que les lésions chez l'adulte et la personne âgée
AVERTISSEMENT → ne seront évoquées ici que les lésions chez l'adulte et la personne âgée
[[Fichier:DAI1.png|vignette|[[Dermatose Associée à l'Incontinence (DAI) - Galerie|Plus de photos]]]]
[[Fichier:DAI.png|vignette]]
=Incontinence=
=L'incontinence et ses complications=
==Urinaire et/ ou fécale<ref>Beeckman D et al. Prevention and treatment of incontinence associated dermatitis: litterature review. J Adv Nurs 2009;65(9):1141-1154</ref>==
==Urinaire et/ ou fécale<ref>Beeckman D et al. Prevention and treatment of incontinence associated dermatitis: litterature review. J Adv Nurs 2009;65(9):1141-1154</ref>==
=====Incontinence urinaire (IU)=====
=====Incontinence urinaire (IU)=====
* Perte complète et involontaire des urines
* Perte complète et involontaire des urines
* 10 à 35% des patients à domicile
* 10 à 35 % des patients à domicile
* 50% des résidents en EHPAD
* 50 % des résidents en EHPAD
=====Incontinence fécale (IF)=====
=====Incontinence fécale (IF)=====
* Perte involontaire et des matières fécales solides ou liquides
* Perte involontaire des matières fécales solides ou liquides
* 23 à 66% des résidents en EHPAD
* 23 à 66 % des résidents en EHPAD
=====Incontinence mixte (IM)=====
=====Incontinence mixte (IM)=====
* 50% des résidents en EHPAD
* 50 % des résidents en EHPAD
==Effet de l'incontinence sur la peau==
==Effet de l'incontinence sur la peau==
[[Fichier:IAD2.png|vignette|Physiopathologie de la DAI]]
[[Fichier:IAD2.png|vignette|Physiopathologie de la DAI]]
=====Spécificité de la peau âgée=====
=====Spécificité de la [[peau âgée]]=====
* La peau normale a un effet barrière lié à la couche corne et à l'acidité de sa surface ( pH entre 4 et 6)
* La peau normale a un effet barrière lié à la couche corne et à l'acidité de sa surface (pH entre 4 et 6)
* Chez la personne âgée, il existe des anomalies spécifiques qui favoriseront la survenue de DAI
* Chez la personne âgée, il existe des anomalies spécifiques qui favoriseront la survenue de DAI :
::- altération de la fonction barrière du la couche cornée
::- altération de la fonction barrière de la couche cornée
::- diminution du pH qui est donc plus alcalin
::- diminution du pH qui est donc plus alcalin
=====Excès d'humidité=====
=====Excès d'humidité=====
* L'incontinence (IU ou IF ou I mixte) provoque une macération à la surface
* L'incontinence (IU ou IF ou I mixte) provoque une [[macération]] à la surface
* Ce excès d'humidité provoque
* Cet excès d'humidité provoque :
::- une altération de la couche cornée → hyper hydratation des cellules ( cornéocytes) puis rupture de cette couche
::- une altération de la couche cornée → hyper hydratation des cellules (cornéocytes) qui aboutit à une rupture de cette couche
::- destruction du film hydro-lipidique
::- destruction du film hydro-lipidique
::- une inflammation épidermique
::- une inflammation épidermique
::- des micro lésions ou de véritables dermabrasions
::- des micro-lésions ou de véritables dermabrasions
=====Augmentation du pH cutané=====
=====Augmentation du pH cutané=====
* Cette alcalinisation de la peau est liée plusieurs éléments
* Cette alcalinisation de la peau est liée à plusieurs éléments :
::- à l'humidité
::- à l'humidité
==Conséquences==
==Conséquences==
* Réaction inflammatoire → vasodilatation et i filtration de polynucléaires
* Réaction inflammatoire → vasodilatation et infiltration de polynucléaires
* Auto entretien de l'inflammation
* Auto-entretien de l'inflammation
* Érythème douleur fragilité
* Érythème + douleur + fragilité
=DAI=
=DAI=
==Epidémiologie==
==Epidémiologie==
* Prévalence et incidence probablement sous estimée en raison de critères diagnostiques non standardisés
* Prévalence et incidence probablement sous-estimées en raison de critères diagnostiques non standardisés
=====Prévalence=====
=====Prévalence=====
* Prévalence globale de 6 à 50% mais cette prévalence est variable selon les populations <ref>Woo K et al. Management of moisture associated skin damage. Adv Skin Wound Care 2017;30(11):494-501</ref> <ref>Coyer F et al. An interventional skin care protocol -InSPIRE) to reduce incontinence associated dermatitis in critically ill patients in the intensive care unit: A before and after study. Intensive Crit Care Nurs 2017;40:1-10</ref>
* Prévalence globale de 6 à 50 %, mais cette prévalence est variable selon les populations <ref>Woo K et al. Management of moisture associated skin damage. Adv Skin Wound Care 2017;30(11):494-501</ref> <ref>Coyer F et al. An interventional skin care protocol -InSPIRE) to reduce incontinence associated dermatitis in critically ill patients in the intensive care unit: A before and after study. Intensive Crit Care Nurs 2017;40:1-10</ref>
* Enfants → 7 à 35%
* Enfants → 7 à 35 %
* Adultes et patients âgés
* Adultes et patients âgés
::- de 25 à 50% en servcice de médecine & chirurgie
::- de 25 à 50 % en service de médecine & chirurgie
::- de 50 à 80% en soins intensifs et réanimation
::- de 50 à 80 % en soins intensifs et réanimation
::- plus de 40% en EHPAD
::- plus de 40 % en EHPAD
=====Incidence=====
=====Incidence=====
* Risque de survenue d'un épisode de DAI quand le patient est hospitalisé
* Risque de survenue d'un épisode de DAI quand le patient est hospitalisé
* Incidence globale de 3.5 à 25%
* Incidence globale de 3.5 à 25 %
::- 1 patient incontinent sur 10 à 5 patients incontinents sur 10 présenterait des signes de DAI
::- 1 à 5 patients incontinents sur 10 présenteraient des signes de DAI
::- en unités de soin intensifs → incidence de 5 à 40%
::- en unité de soin intensifs → incidence de 5 à 40 %
::- en EHPAD → incidence de 8%
::- en EHPAD → incidence de 8 %
=====Délai d'apparition moyen de la DAI=====
=====Délai d'apparition moyen de la DAI=====
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|-
|-
! Facteurs liés à l'incontinence !! !!
! Facteurs liés à l'incontinence !! !!
|-
|-
| || Type d'incontinence ||
| || Type d'incontinence ||
- Soins d'hygiène et change du patient insuffisants<br>
- Soins d'hygiène et change du patient insuffisants<br>
- Protections trop occlusives<br>
- Protections trop occlusives<br>
- Utilisation de produits agressifs → gants / savons inadaptés/ antiseptiques / frottements excessifs
- Utilisation de produits agressifs → gants / savons inadaptés / antiseptiques / frottements excessifs
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|-
|
|
! Autres facteurs !! !!
! Autres facteurs !! !!
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|-
| ||Peau fragilisée|| Peau âgée
| ||Peau fragilisée|| [[Peau âgée]]
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| || Perte d'autonomie ||
| || Perte d'autonomie ||
- Mobilisation réduite<br>
- Mobilisation réduite<br>
- Troubles cognitifs<br>
- [[Troubles cognitifs et ulcère de jambe|Troubles cognitifs]]<br>
- Autonomie limitée pour la toilette
- Autonomie limitée pour la toilette
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|}
|}
==Aspect clinique==
==Aspect clinique<ref> McNichol L et al. Incontinence-Associated Dermatitis: State of the Science and Knowledge Translation. Adv Skin Wound Care 2018;31(11):502-513.</ref>==
* La DAI est définie par une inflammation de la peau au contact des urines et des selles, avec ou sans érosion
* La DAI est définie par une inflammation de la peau au contact des urines et des selles, avec ou sans érosion
[[Fichier:DAI1.png|vignette|[[Dermatose Associée à l'Incontinence (DAI) - Galerie|Plus de photos]]]]
====Localisation====
====Localisation====
* Atteintes multiples et souvent confluentes en grande nappes
* Atteintes multiples et souvent confluentes en grande nappe
* La DAI atteint préférentiellement les convexité → fesses, organes génitaux et racine des cuisses.
* La DAI atteint préférentiellement les convexités → fesses, organes génitaux et racine des cuisses
* Atteinte des plis
* Atteinte des plis
::- les plis inguinaux sont initialement respectés
::- les plis inguinaux sont initialement respectés
::- le pli fessier peut être touché notamment en cas d'IF
::- le pli fessier peut être touché notamment en cas d'IF
* Atteinte variable selon le sexe
* Atteinte variable selon le sexe
::- Chez la femme → atteinte des grandes lèvres et de la vulve
::- Chez la femme → atteinte des grandes lèvres et de la vulve
::- chez l'homme → atteinte du scrotum et des fesses
::- chez l'homme → atteinte du scrotum et des fesses
* Localisation spécifique en cas de diarrhée
* Localisation spécifique en cas de diarrhée
::- atteinte péri anales + pli fessier
::- atteinte péri-anales + pli fessier
::- extension à la face postérieure des cuisses voire au dos
::- extension à la face postérieure des cuisses voire au dos
* Signes fonctionnels
* Signes fonctionnels
::- inconfort / Douleurs / Sensation de brulure
::- inconfort / Douleurs / Sensation de brûlure
::- altération de la qualité de vie
::- altération de la qualité de vie
::-vernissé, luisant
::-vernissé, luisant
* Érosions superficielles
* Érosions superficielles
::- plaies suintantes douloureuse
::- plaies suintantes douloureuses
::- de taille variable
::- de taille variable
[[Fichier:IAD.png|vignette|Catégorisation de la DAI]]
[[Fichier:IAD.png|vignette|Catégorisation de la DAI]]
* Une catégorisation simple est proposée
* Une catégorisation simple est proposée → voir la photo à droite
=====Absence de lésion=====
=====Catégorie 1=====
* Érythème sans effraction cutanée
=====Catégorie2=====
* Érythème + Érosions +/- Vésicules ou [[Pustules]]
==Diagnostic différentiel==
===DAI et escarre===
* Les deux pathologies des facteurs de risques en commun, une localisation voisine, des aspects cliniques parfois proches
* Par ailleurs, la survenue d'une DAI favorise l'apparition d'escarre
* Ces deux pathologies peuvent donc coexister mais il faut toutefois les différencier
{| class="wikitable"
|-
! Paramètre analysé !! !!DAI !! Escarre
|-
| Cause |||| Incontinence || Pression / Hyper appui / Cisaillement
|-
| Localisation||||
- Périnée / zone ano-génitale<br>
- Fesses / Pli inter-fessier<br>
- Face interne et postérieure des cuisses<br>
- Bas du dos
|| Essentiellement les zones en regard d'une proéminence osseuse ou d'un dispositif médical
|-
| Signes cliniques |||| Douleur / Brûlure / Prurit || Douleur
|-
| Aspect|| Étendue|| Diffuse / Plusieurs zones +/- confluentes || Localisée à la zone de l'appui
|-
| || Bords|| Irréguliers / Émiettés || Nets
|-
| || Couleur || Érythème qui blanchit à l'appui || Pas de blanchiment à la pression
|-
| || Profondeur || Lésions superficielles|| Lésions profondes possibles (stade 3 ou 4)
|-
| || [[Nécrose]]|| Absence au moins en début d'évolution || [[Nécrose]] d’apparition rapide
|}
=== Devant un aspect évocateur de DAI il faudra savoir évoquer d'autres pathologies (→ avis spécialisé dermatologique indispensable) ===
* Eczéma
* Psoriasis
* Lichen
* Candidose
==Extension==
==Extension==
* Si la DAI et l'incontinence ne sont ou ne peuvent être prises en charge, les lésions s'étendent sur des zones plus vastes → dos , cuisses, abdomen
* Si la DAI et l'incontinence ne sont ou ne peuvent être prises en charge, les lésions s'étendent sur des zones plus vastes → dos, cuisses et abdomen
* Les érosions deviennent prédominantes, et parfois hémorragiques
* Les érosions deviennent prédominantes et parfois hémorragiques
* Évolution nécrotique → cette situation est rare et doit faire évoquer une escarre.
* Évolution nécrotique → cette situation est rare et doit faire évoquer une escarre
==Complications==
==Complications==
=====Infection candidosique=====
=====Infection candidosique=====
* IL faut y penser en présence de pustules disséminées sans limite nettes autour de la lésion initiale
* Il faut y penser en présence de [[pustules]] disséminées, sans limite nette, autour de la lésion initiale
=====Infection bactérienne=====
=====Infection bactérienne=====
* Souvent en localisation péri anale
* Souvent en localisation péri-anale
* Aspect très inflammatoire
* Aspect très inflammatoire
* Dans les formes sévère, apparition d'une dermo hypodermite bactérienne fébrile qui est une urgence.
* Dans les formes sévères, apparition d'une dermohypodermite bactérienne fébrile qui est une urgence
=====Risque de survenue d'escarres=====
=====Risque de survenue d'escarre=====
==Prise en charge d'une DAI==
==Prise en charge d'une DAI==
|-
|-
|'''Identifier et traiter les causes accessibles''' ||
|'''Identifier et traiter les causes accessibles''' ||
-Infection / Diarrhées / Constipation / Fécalome<br>
-Infection (''Clostridium difficile'')/ Diarrhées / Constipation / Fécalome<br>
-Origine iatrogène → Diurétique / Psychotropes / Anticholinegique / Myorelaxants / Alpha-bloquants / Antagonistes des canaux calcique
- Origine iatrogène → Diurétique / Psychotropes / Anticholinegique / Myorelaxants / Alpha-bloquants / Antagonistes des canaux calciques
|-
|-
| '''Modification de l'environnement''' ||
| '''Modification de l'environnement''' ||
- Accès facilité aux toilettes<br>
- Accès facilité aux toilettes<br>
- Sollicitation régulières pour favoriser l'envie d'uriner ou d'aller à la selle<br>
- Sollicitation régulières pour favoriser l'envie d'uriner ou d'aller à la selle<br>
- Répondre aux appels rapidement<br>
- Répondre aux appels rapidement<br>
- Choix de vêtements faciles à retirer
- Choix de vêtements faciles à retirer
|-
|-
| '''Protections''' ||
| '''Gestion de l'incontinence urinaire''' ||
- Évitez les changes trop occlusifs<br>
- Évitez les changes trop occlusifs<br>
- Les changer souvent , et systématiquement après miction ou selles
- Les changer souvent et systématiquement après miction <br>
- Étui pénien<br>
- Sonde urinaire → non systématique en raison des risques, mais qui peut être proposée de façon transitoire pour améliorer le confort
|-
| '''Gestion de l'incontinence fécale''' ||
- Évitez les changes trop occlusifs<br>
- Les changer souvent et systématiquement après selle <br>
- Tampon anal<br>
- Collecteur rectal essentiellement en milieu de réanimation (Fexiseal® du laboratoire Convatec)
|}
|}
===Soins locaux===
===Soins locaux<ref>Lumbers M. How to Manage Incontinence-Associated Dermatitis in Older Adults. Br J Community Nurs. 2019;24(7):332-337.</ref><ref>Van Wissen K, Blanchard D. Preventing and Treating Incontinence-Associated Dermatitis in Adults. Br J Community Nurs 2019;24(1):32-33.</ref>===
=====Hygiène=====
=====Hygiène=====
|'''Avec quoi ?''' ||
|'''Avec quoi ?''' ||
- Lavage eau + savon sans antiseptique ni produit irritant<br>
- Lavage eau + savon sans antiseptique ni produit irritant<br>
- Savon avec un pH proche de celui de la peau<br>
- Savon avec un pH proche de celui de la peau<br>
- Évitez les savons alcalins
- Évitez les savons alcalins
|-
|-
| '''Quand ?''' ||
| '''Quand ?''' ||
- 1 fois par jour au moins<br>
- 1 fois par jour au moins<br>
- Idéalement après chaque miction ou émission de selle
- Idéalement après chaque miction ou émission de selle
|-
|-
| '''Comment ?''' ||
| '''Comment ?''' ||
- Éviter tout traumatisme et friction excessive → attention aux gants de toilette ( jetable ou non) et aux compresses tissées qui peut aggraver la situation<br>
- Éviter tout traumatisme et friction excessive → attention aux gants de toilette (jetable ou non) et aux compresses tissées qui peuvent aggraver la situation<br>
- Lavage doux et prudent<br>
- Lavage doux et prudent<br>
- En cas d'érosions diffuses et /ou de douleurs → lavage à la main gantée avec un gant de vinyl
- En cas d'érosions diffuses et /ou de douleurs → lavage à la main gantée avec un gant de vinyl<br>
- Bien sécher en tamponnant
|}
|}
=====Protection=====
=====Protection=====
* Protection de la peau altérée et /ou de la peau saine mais à risque
* Protection de la peau altérée et/ou de la peau saine mais à risque
* Crème barrière → [[Topiques en cicatrisation|topique]] qui, une fois appliqué, réalise un écran protecteur entre la couche cornée et l'humidité et restaure le film lipidique de la peau
::- sous forme de crème, gel, mousse ou film protecteur
* Différentes spécialités assurent cette fonction avec des concentrations différentes → '''aucun des ces produits n'est remboursé'''
{| class="wikitable"
|-
! '''Diméthicone''' !! '''Oxyde de zinc''' !! '''Acrylate'''
|-
| Aldanex® || Conveen Protact® || Cavillon Spray®
|-
| Cavillon crème® || Menalind® || Cavillon Advanced Skin Protectant®
|-
| Escar Protect® || Secura crème®|| Secura Spray®
|}
* Comment les appliquer ?
::- crème, gel, mousse → en couche mince, par effleurage (ne pas chercher à '' faire pénétrer'', ce n'est pas le but, au contraire!)
::- films protecteurs → appliquer sur peau sèche
* Différents produits assurent cette fonction → le plus fréquemment utilisé est la ''Diméthicone"
* Quand les appliquer ?
::- à chaque change pour les crèmes, gel et mousses
::- 1 fois par jour pour les films protecteurs
=====Réparation =====
=====Réparation =====
* Réparation des altérations cutanées.
* Réparation des altérations cutanées
* On utilise des topiques émollients.
* On utilise des [[Topiques en cicatrisation|topiques]] émollients
* Dans notre équipe, nous utilisons volontiers un dermocorticoïde en l'absence de signe d'infection, en cure courte avec un relais rapide par un émollient
* Dans notre équipe, nous utilisons volontiers un dermocorticoïde en l'absence de signe d'infection, en cure courte, avec un relais rapide par un émollient
=====CONTRE-INDICATIONS=====
* Hydrocolloïdes → effet occlusif qui va majorer les effets de l'humidité
* Super-absorbant → douloureux au retrait
* Pansement adhésif (tous) → douloureux au retrait
* Colorants (éosine / violet / fluorescéine...) → ils cachent les signes locaux
* Antiseptiques → inutiles et dangereux
===Autres mesures===
===Autres mesures===
=====Traitement de la douleur =====
=====Traitement de la douleur =====
=====Traitement d'une évuentuelle infection=====
* Certaines formes de DAI sont hyperalgiques avec hyper-esthésie cutanée rendant le soin parfois difficile
* Traitements médicamenteux de la douleur si besoin
* Privilégier les traitements non médicamenteux
::- éviter les gants et les compresses pour la phase de lavage
::- gestes doux, si besoin réalisés à la main gantée avec gant de vinyl
::- évitez l'anesthésie locale
=====Traitement d'une éventuelle infection=====
* Ne pas proposer d'antibiotique ni d'antifongique en l'absence d'un diagnostic parfaitement établi
::- les antifongiques locaux sont trop souvent utilisés sans preuve de la présence d'une candidose
::- les antifongiques ''per os'' peuvent être envisagés sur avis médical
* Si le diagnostic est difficile ou douteux → avis spécialisé en dermatologie
===Prévention de la DAI===
=====Chez qui ?=====
* Tout patient reconnu incontinent sans lésion → ni rougeur, ni érosion
::- être bien conscient que '''''tout patient incontinent est à risque de présenter une DAI'''''
* En structure hospitalière ou en EHPAD, il est absolument fondamental de repérer et de ''tracer'' les patients incontinents
::- les aides-soignants ont un rôle essentiel à ce stade
::- discussion en équipe des mesures à prendre
=====Comment prévenir ?=====
* Soins d'hygiène quotidiens et après chaque miction ou émission de selles
* Appliquer un produit barrière
::- au moins 1 fois par jour pour les formes ''films''
::- après chaque change pour les formes crème, gel ou mousse
* Ne pas utiliser de '''Pâte à l'eau''' → ces produits sont également à base d'oxyde de zinc mais n'ont rien à voir avec les crème barrière à l'oxyde de zinc
::- produit trop occlusif qui ''camoufle'' la peau et devra être ''frotté'' pour être retiré avec un risque de lésion induite
* SI le diagnostic est difficile ou douteux → avis spécialisé en dermatologie
* Ne pas utiliser de compresse dans les plis
=Références=
=Références=