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Anesthésie loco régionale (voir la source)
Version du 31 décembre 2020 à 15:48
, 31 décembre 2020 à 15:48→Surveillance de l’efficacité antalgique
===Définition===
===Définition===
* L'''’anesthésie loco-régionale (ALR)''' d’un membre se définit comme un blocage de la conduction de l’influx nerveux, de façon réversible et temporaire, suite à l’injection d’un anesthésique local (AL) au contact immédiat du tronc nerveux innervant ce membre.
* L'''’anesthésie loco-régionale (ALR)''' d’un membre se définit comme un blocage de la conduction de l’influx nerveux, de façon réversible et temporaire, suite à l’injection d’un anesthésique local (AL) au contact immédiat du tronc nerveux innervant ce membre
* Cette anesthésie est obtenue grâce à un '''cathéter péri nerveux (KTPN)''', mis en place à proximité d’un tronc nerveux, afin de délivrer en continu un anesthésique local pour prolonger l’analgésie pendant plusieurs jours.
* Cette anesthésie est obtenue grâce à un '''cathéter péri-nerveux (KTPN)''', mis en place à proximité d’un tronc nerveux, afin de délivrer en continu un anesthésique local pour prolonger l’analgésie pendant plusieurs jours
* Le cathéter est relié à un dispositif délivrant un débit continu de l’anesthésique local avec ou sans possibilité de bolus: pousse seringue électrique, dispositif de PCA (Patient Control Analgesia) ou dispositif élastomérique ( infuseur)
* Le cathéter est relié à un dispositif délivrant un débit continu de l’anesthésique local avec ou sans possibilité de bolus : pousse-seringue électrique, dispositif de PCA (Patient Control Analgesia) ou dispositif élastomérique (infuseur)
* L’objectif est d’obtenir un '''bloc différentiel''' → blocage au niveau des voie de conduction de la douleur avec conservation de la motricité et d’une sensibilité partielle.
* L’objectif est d’obtenir un '''bloc différentiel''' → blocage au niveau des voies de conduction de la douleur avec conservation de la motricité et d’une sensibilité partielle
===Anesthésiques locaux (AL)===
===Anesthésiques locaux (AL)===
====Produits utilisés===
====Produits utilisés====
* Différents anesthésiques locaux sont utilisés → Lidocaïne, Bupivacaïne, Mépivacaïne
* Différents anesthésiques locaux sont utilisés → Lidocaïne, Bupivacaïne, Mépivacaïne
* Dans le domaine qui nous intéresse des douleur et des plaies d’origine artérielle, on utilise le plus souvent des cathéter péri nerveux de Ropivacaïne ( Naropéïne®)
* Dans le domaine qui nous intéresse des douleurs et des plaies d’origine artérielle, on utilise le plus souvent des cathéters péri-nerveux de [[Ropivacaïne (Naropéïne®)]]
====Effets attendus des AL====
====Effets attendus des AL====
* A proximité des nerfs, les AL provoquent un blocage sélectif et réversible de la transmission nerveuse.
* A proximité des nerfs, les AL provoquent un blocage sélectif et réversible de la transmission nerveuse
* Après injection de l’AL, les effets sont les suivants
* Après injection de l’AL, les effets sont les suivants :
::- un bloc-moteur → la contraction musculaire n’est plus possible entrainant une paralysie transitoire
::- un bloc-moteur → la contraction musculaire n’est plus possible entraînant une paralysie transitoire
::- un bloc sensitif → la transmission des messages douloureux vers le cerveau devient impossible. Il existe une abolition de la sensibilité douloureuse et tactile (sens du toucher), responsable de l’anesthésie
::- un bloc sensitif → la transmission des messages douloureux vers le cerveau devient impossible. Il existe une abolition de la sensibilité douloureuse et tactile (sens du toucher), responsable de l’anesthésie
::- un bloc sympathique → à l’origine d’une vasodilatation périphérique et d’une augmentation de la température cutanée
::- un bloc sympathique → à l’origine d’une vasodilatation périphérique et d’une augmentation de la température cutanée
::- il peut exister une dissociation entre ces trois blocs permettant d’obtenir une anesthésie sans bloc moteur ( sans paralysie motrice).
::- il peut exister une dissociation entre ces trois blocs permettant d’obtenir une anesthésie sans bloc moteur (sans paralysie motrice)
=== Indications et avantages de l'ALR===
====Dans le domaine de la chirurgie et des douleurs post-opératoires====
* Améliorer la prise en charge de l’analgésie de certaines interventions très douloureuses en post-opératoire
* Eviter une anesthésie générale
* Association à une anesthésie générale en diminuant les doses de morphine
* Reprendre une alimentation rapide en post-opératoire
* Reprise rapide de la mobilisation et optimisation de la réhabilitation post-opératoire
* Diminuer les nausées et vomissements post-opératoires
====Dans le domaine des troubles trophiques====
* Améliorer la prise en charge de l’analgésie dans les plaies hyperalgiques (artériopathie, angiodermite nécrosante, calciphylaxie…)
* Améliorer le confort des patients avec des douleurs artérielles sans possibilité de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]]
* Permettre la réalisation de soins interactifs douloureux (détersion / TPN / TPN + instillation)
* Réduire les effets secondaires liés à l’utilisation des morphiniques
* Permettre une antalgie chez des patients intolérants aux morphiniques
* Favoriser le maintien à domicile et la mobilité des patients avec des plaies douloureuses
* Douleur du membre fantôme
===Contre-indication de l'ALR===
* Refus du patient
* Anomalies de la coagulation
* Allergie connue aux anesthésiques locaux
* Infection cutanée sur la zone de ponction
* Neuropathie existante
* Pontage vasculaire à proximité
===Effets indésirables===
=====Effets neurologiques et cardio-vasculaires=====
* Ils apparaissent dans des circonstances spécifiques
::- injection intravasculaire accidentelle
::- surdosage
::- en cas de résorption trop rapide au niveau d’un tissu très vascularisé
* La gravité de ces effets dépend de la rapidité d’obtention d’une concentration plasmatique → c’est l’intérêt de toujours faire un test d’aspiration avant d’injecter le produit pour confirmer l’absence de reflux sanguin
{| class="wikitable"
|-
! Effets secondaires neurologiques!! Effets secondaires cardio-vasculaires
|-
| Paresthésie et engourdissements péri-buccaux||Hypotension artérielle
|-
|Fourmillement des extrémités || Bradycardie
|-
| Céphalées, vertiges, malaise ||Bloc auriculo-ventriculaire
|-
| Gout métallique dans la bouche|| Troubles du rythme
|-
|Troubles visuels, acouphènes ||Arrêt cardio-respiratoire
|-
| Convulsions (signe de gravité) ||
|-
| Coma, dépression respiratoire ||
|}
* Conduite à tenir en cas de surdosage
::- Arrêt immédiat de l’injection
::- Prévenir le médecin anesthésiste-réanimateur
::- Traitement symptomatique des convulsions, des troubles du rythme et de l’arrêt cardio-circulatoire
=====Autres effets =====
* Déplacement / retrait du cathéter
* Hématome au point de ponction
* Infection au point de ponction
==Les cathéters péri-nerveux de [[Ropivacaïne ( Naropéïne®)|ropivacaïne (Naropéïne®)]] et plaies douloureuses des membres inférieurs → modalités pratiques==
===Quel type de bloc proposer ?===
* Dans le domaine des plaies douloureuses des membres inférieurs, on propose essentiellement 2 types de blocs :
=====Bloc sciatique poplité=====
* Il permet d'envisager une anesthésie dans le territoire du ''nerf tibial'' et du ''nerf fibulaire commun''
* L'abord se fait sur le bord externe du creux poplité (Pour en savoir plus → [https://www.plaiexpertise.fr/wiki/images/9/90/Bloc_sciatique_poplit%C3%A9.pdf ▶️])
=====Bloc saphène=====
* Il provoque une anesthésie dans le territoire du nerf saphène qui est une branche terminale du nerf fémoral → face antéro-médiale (antéro-interne) et postéro-médiale (postéro-interne) de la jambe jusqu'à la malléole médiale (interne)
* Plusieurs abords sont possibles sur le trajet du nerf fémoral (face interne de la cuisse) → le plus souvent l'abord se fait à la sortie du canal des adducteurs à la jonction 1/3 moyen et 1/3 inférieur de cuisse. (Pour en savoir plus → [https://www.plaiexpertise.fr/wiki/images/e/e1/Blocs_saph%C3%A8ne_et_obturateur.pdf ▶️])
<gallery>
Nerf3.png|Territoire d'anesthésie du bloc sciatique poplité
Nerf4.png|Territoire d’anesthésie du bloc saphène
</gallery>
===Mise en place du KTPN===
* La pose d’un KTPN est réalisée dans des conditions spécifiques :
::- hospitalisation ou ambulatoire
::- pose du KT en salle de réveil ou en unité de soin continu par un médecin anesthésiste-réanimateur (MAR)
::- conditions d'asepsie rigoureuses : habillage de l’opérateur, environnement stérile et utilisation de champs troués
* Le nerf est repéré en échographie
* Anesthésie sous-cutanée du point de ponction et du trajet de tunnelisation du cathéter
* Introduction de l’aiguille jusqu’à proximité du nerf sous repérage échographique
* Mise en place du cathéter
* Tunnelisation et fixation à la peau du cathéter afin d’assurer son maintien
* Mise en place d’un filtre
* Puis branchement de la tubulure à la pompe d’administration de l’anesthésique local
===Modalités de surveillance===
* Les modalités de surveillance sont bien établies et doivent être suivies que le patient soit hospitalisé ou à domicile
=====Surveillance générale=====
* Constantes hémodynamiques et température 2 fois/j
* Une voie veineuse périphérique doit être maintenue 24 heures après la pose du cathéter
=====Surveillance de l’efficacité antalgique=====
* Signes normaux rapportés par les patients :
::- peau cartonnée engourdie
::- fourmillements
::- lourdeur dans le territoire anesthésié
* Évaluer la douleur
* toutes les 4 h à J0 puis 2 fois/jour
* échelle numérique
* Évaluer la présence d’un bloc sensitif
:- insensibilité au froid et au chaud dans le territoire concerné
:- il peut exister une dissociation entre douleur et présence d’un bloc sensitif
* Évaluer l’efficacité des bolus auto-administrés par le patient (réévaluation 15 min après le bolus)
=====Évaluer un bloc moteur=====
* On utilise le score de Bromage
{| class="wikitable"
|-
| '''Niveau 0''' || Pas de bloc moteur<br>
Le membre inférieur est levé jambe étendue
|-
| '''Niveau 1''' || Impossible de décoller le talon du plan du lit<br>
Mais possibilité de plier le genou
|-
| '''Niveau 2''' || Impossibilité de fléchir le genou<br>
Mais possibilité de mobiliser la hanche
|-
| '''Niveau 3''' || Bloc complet<br>
Impossibilité de mobiliser le membre inférieur
|}
=====Évaluer les signes de surdosage=====
* Signes neurologiques
::- paresthésies péri-buccales avec goût métallique, sensation d’ébriété
::- acouphènes, somnolence, tremblements, hypotension
::- convulsion
* Signes cardiovasculaires
::- bradycardie, tachycardie, arrêt cardio-circulatoire
=====Évaluer les signes locaux au point de ponction=====
* Réfection du pansement tous les 4 jours sauf s'il est décollé, souillé ou humide
* Évaluation quotidienne
::- vérifier la perméabilité du cathéter et l'absence de flux sanguin dans le cathéter
::- rechercher des signes d’infection
:::- érythème / pustule / écoulement purulent
:::- [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermohypodermite]]
:::- hyperthermie
:::- abcès
::- rechercher un suintement (signe de fuite du KT)
=====Surveillance des points d’appui =====
* Risque d’escarre ou de syndrome des loges
* Surveillance des points d’appuis, des points de compression (attelles, plâtres et résine…)
===Conduite à tenir===
{| class="wikitable"
|-
| '''Antalgie inefficace'''|| - Soit douleur avec bloc sensitif → sous-dosage<br>
- Soit douleur sans bloc sensitif → déplacement du cathéter<br>
- Dans les 2 cas → Informer médecin anesthésiste réanimateur
|-
| '''Présence d'un bloc moteur (risque de chute)''' || - Arrêt immédiat de la délivrance d’anesthésique local sans le clamper ni le retirer<br>
- Informer le médecin anesthésiste-réanimateur<br>
- Interdiction au lever en raison du risque de chute<br>
- Vérifier la récupération de la motricité (1 à 2 h)
|-
| '''Signes de surdosage''' || - Arrêt immédiat de la délivrance d’anesthésique local<br>
- Mise sous O2 au masque à débit maximum 15 l/mn<br>
- Vérifier que la voie veineuse périphérique soit fonctionnelle<br>
- Informer le médecin anesthésiste-réanimateur<br>
- Antidote → Intralipide 20 % 2 poches<br>
- Si convulsion → position latérale de sécurité et canule de Guedel si besoin<br>
- Si arrêt cardio-circulatoire → massage cardiaque Texte de la cellule
|-
| '''Infection au point de ponction''' || - Informer le médecin anesthésiste-réanimateur<br>
- Retrait du cathéter et mise en culture<br>
- Discuter une antibiothérapie
|-
| '''Suintement au point de ponction''' ||- Ne pas retirer le cathéter → informer le médecin anesthésiste-réanimateur-
|}
===Durée du traitement ===
* Il est difficile de codifier la durée du traitement dans le cadre des plaies hyperalgiques
=====Cathéter péri-nerveux posé dans un contexte d'ischémie critique=====
* Le KTPN peut être posé pour obtenir une antalgie en attendant la [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]] → il sera retiré après avoir vérifié
*Si le patient n'est pas revascularisable, quelles que soient les raisons, le KTPN peut être maintenu pour améliorer la qualité de vie du patient
=====Cathéter péri-nerveux posé pour des plaies d'autres étiologies ou pour diminuer les douleurs induites par un traitement spécifique=====
* Le KTPN sera retiré dès que possible → après une prise en charge étiologique de la plaie ou amélioration de l'état cutané
* Si l'antalgie n'est pas obtenue → discussion multidisciplinaire avec le Centre Anti Douleur pour envisager la prise en charge au long cours des douleurs
==Références==
==Références==
[[Catégorie:Fabienne]]
[[Catégorie:Fabienne]]