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Objectif principal de prise en charge (voir la source)

Version du 26 décembre 2020 à 09:33

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L''''Objectif principal de prise en charge''' est le fondement même d'un [[Ulcère de jambe - Projet thérapeutique cohérent|projet thérapeutique cohérent]]
 +
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==Objectif médical==
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 +
* Un '''objectif''' dans le domaine thérapeutique est une '''cible''' vers laquelle  toute la démarche médicale, diagnostique et thérapeutique, doit s'organiser
 +
 
==Objectif principal de prise en charge==
 
==Objectif principal de prise en charge==
   −
* Il doit permettre d'améliorer ou stabiliser ou de régler  le''' problème  le plus important''' d'un patient  à un moment donné
+
===Définition===
 +
 
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* L''''Objectif principal''' doit permettre d'améliorer ou stabiliser ou de régler  le''' problème  le plus important''' d'un patient  à un moment donné
    
* Tout doit alors être mis en œuvre pour ''régler '' ce problème au plus vite
 
* Tout doit alors être mis en œuvre pour ''régler '' ce problème au plus vite
   −
* Il prime sur les autres  objectifs → il faut hiérarchiser les objectifs
+
=== L'objectif principal prime sur les autres  objectifs → il faut hiérarchiser les objectifs===
 +
 
 +
* Les autres objectifs passent en second plan
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* C'est le cas le plus souvent des soins locaux → dans certaines situations, ils deviennent ''anecdotiques''
   −
* Pour cela il faut identifier cet objectif principal
+
::- si l'objectif principal n'est pas atteint→ aucun pansement ne permettra l'amélioration de la plaie
   −
==Définir le ''problème le plus important''==
+
::- c'est le problème de certaines plaies chroniques → une trop grande importance est donnée au soin local alors que l'objectif principal n'est pas réglé
 +
 
 +
* On réalisera alors un pansement d'''attente''  
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::- le choix du pansement ne sera pas fait pour obtenir la cicatrisation
   −
* Sa définition est compliquée → il doit être évalué  à l'issue de la consultation
+
::- mais plutôt pour ne pas dégrader une situation à risque
   −
* Sa nature est variable, mais globalement, un patient peut poser 3 types de problèmes → Diagnostique / Pronostique / Thérapeutique
+
===Pour identifier cet objectif principal → il faut  dépister le problème le plus important===
   −
==Objectif principal →  établir  un diagnostic==
+
==Définir le ''problème le plus important''==
   −
* Dans certains cas,  il plus urgent d'établir un diagnostic  que  de se focaliser sur le soin
+
===Se poser la question → quel problème pose mon patient ?===
   −
* On réalisera bien entendu un soin mais qui sera un soin de confort puisque si le problème diagnostic n'est pas résolu, le processus de cicatrisation ne pourra aboutir  à son terme , quelque soit le pansement
+
* Un patient qui se présente à la consultation '''pose toujours''' un problème au médecin ou à l'infirmier
 +
 +
* Le professionnel de santé doit dépister ce problème pour tenter de le régler
   −
=== 1) L'étiologie de l'ulcère est-elle connue avec précision ?===
+
* Il peut s'agir
    
{| class="wikitable"
 
{| class="wikitable"
 
|-
 
|-
−
| '''Oui''' ||  → chercher un autre objectif principal
+
! D'un problème diagnostique !!!! D'un problème pronostique !!!!D'un problème thérapeutique !!!! D'un problème recouvrant ces 3 domaines
 
|-
 
|-
−
| '''Non''' || →l'objectif principal est de la rechercher au plus vite, éventuellement avec l'aide d'une équipe spécialisée
+
| Quelle étiologie ? Comment la diagnostiquer ? |||| Quel complication ?||||Quel traitement étiologique ?||||
 +
|-
 +
| Quel facteur de retard de cicatrisation ?|||| Extension de l'infection ?|||| Quel traitement local ?||||
 +
|-
 +
| Étiologie de l’œdème ?|||| Ostéite ?|||| Comment déterger ?||||
 +
|-
 +
| Comment prouver une origine tumorale ? ||||Peau péri lésionnelle altérée → que faire ? ||||Comment gérer les exsudats ?||||
 +
|-
 +
|  |||| ||||Comment traiter la peau péri lésionnelle||||
 +
|-
 +
| |||| |||| Quel pansement ? ||||
 
|}
 
|}
   −
===2) Les facteurs de retard de cicatrisation sont-ils tous évalués ?===
+
===Problème à un instant '''T'''===
 +
 
 +
* Ce problème est celui qui est découvert le jour de la consultation ou de l'évaluation
 +
 
 +
* Il devra être réévalué à chaque évaluation → il peut disparaitre, se modifier ou s'aggraver
 +
 
 +
===Liste non exhaustive d'objectif principaux dans le cadre d'un ulcère de jambe===
    
{| class="wikitable"
 
{| class="wikitable"
 
|-
 
|-
−
| '''Oui''' || Absence ||  → chercher un autre objectif principal
+
| '''Découvrir l'étiologie précise d'un ulcère'''||||<br>
 +
* C'est parfois le problème essentiel puisque sa résolution permettra de mettre n place un traitement étiologique et favoriser l’amélioration de la plaie<br>
 +
* Chez un patient à risque vasculaire, l'absence d'exploration vasculaire ( echo-doppler / pression d'orteil) limite la prise en charge<br>
 +
::- contre-indication de la détersion mécanique et des pansements humide<br>
 +
::- contre-indication relative ou absolue de la compression<br>
 +
::- l'objectif principal est donc d'obtenir un echo-doppler et on proposera un ''pansement d'attente''
 +
|-
 +
|
 +
|-
 +
|''' Arrêt d'un traitement à risque'''||||<br>
 +
* Si le patient prend un traitement qui est à l'origine de l'ulcère ou qui limite la cicatrisation → l'objectif principal est de supprimer ce traitement avec l'aide du prescripteur<br>
 +
* Pas de cicatrisation envisageable sans arrêt du traitement → on proposera un pansement d'attente
 
|-
 
|-
−
|| Présence<br>
+
|
−
- ischémie<br>
  −
- douleur<br>
  −
- oedème<br>
  −
- diabète<br>
  −
- médicament<br>
  −
- immunodépression<br>
  −
- tissus dévitalisés (nécrose / fibrine / hématome)<br>
  −
- exposition de structure sous cutanées ( os / tendon / prothèse)
  −
|| → l'objectif principal est de les prendre en charge  au plus vite, éventuellement avec l'aide d'une équipe spécialisée
   
|-
 
|-
−
| '''Non''' ||||→ l'objectif principal est de les évaluer  au plus vite, éventuellement avec l'aide d'une équipe spécialisée
+
| '''Réduction d'un œdème de jambe''' ||||<br>
−
|}
+
* La présence d'un œdème limite la cicatrisation,  majore les exsudats et la douleur<br
−
 
+
* Devant un ulcère avec œdème  → la prise en charge de l’œdème devient l'objectif principal<br>
−
===3) Les complications ont-elles été recherchées ?===
+
::- il faut en chercher l'étiologie précise<br>
−
 
+
::- s'il existe une participation cardiaque → prendre un avis cardiologique pour majorer le traitement diurétique ou traiter l'insuffisance cardiaque<br>
−
{| class="wikitable"
+
::- il faut optimiser la compression<br>
 +
::- faire comprendre les mesures positionnelles → repos jambe allongées / éviter la position assis ptrolongée
 +
|-
 +
|
 
|-
 
|-
−
| '''Oui''' || Absence de complication || → chercher un autre objectif principal
+
| '''Réduire la douleur''' ||||<br>
 +
* La douleur est un facteur de retard de cicatrisation et induit souvent un refus de soin (détersion / compression)<br>
 +
* L'objectif principal devant un patient douloureux est sa prise en charge avant toute chose<br>
 +
::- connaitre son origine pour la traiter ( artériopathie / douleur neuropathique / douleur induite par les soins)<br>
 +
::- adapter le traitement en attendant ( pas de détersion / limiter le compression...)
 
|-
 
|-
−
| || Présence de complication<br>
+
|
−
- hémorragie<br>
  −
- douleur<br>
  −
- infection<br>
  −
- cancérisation<br>
  −
- altération de la peau péri lésionnelle<br>
  −
- altération de la qualité de vie
  −
|| → l'objectif principal est de les prendre en charge
   
|-
 
|-
−
| '''Non'''|| ||→ l'objectif principal est de les évaluer au plus vite, éventuellement avec l'aide d'une équipe spécialisée
+
| '''Complication infectieuse'''||||<br>
−
|}
+
* Il s'agit d'une complication  à haut risque qui devient l’objectif principal → il faut prendre une décision médicale précise<br>
−
 
+
* Le patient doit être pris en charge en fonction du tableau clinique et on proposera un pansement d'attente<br>
−
===4) Existe-t-il un risque d'évolution péjorative ou de survenue de complication?===
+
::- dermo hypodermite bactérienne non nécrosante antibiothéapie +/- hospitalisation<br>
−
{| class="wikitable"
+
::- dermo hypodermite bactérienne nécrosante  → adresser aux urgences<br>
 +
::- abcès → avis spécialisé
 
|-
 
|-
−
| '''Non''' ||||  → chercher un autre objectif principal
+
|
 
|-
 
|-
−
| '''Oui''' ||<br>
+
| '''Exposition de structure sous cutanée → os / tendon / prothèse)'''||||<br>
−
- risque infectieux  (immunodépression / valvulopathie<br>
+
* Aucune cicatrisation spontanée possible dans ce cas → ne pas perdre de temps avec une débauche de protocoles de soin<br>
−
- risque fonctionnel ( risque d'amputation / exposition osseuse ou tendineuse)
+
* Prendre rapidement un avis spécialisé<br>
−
||→ l'objectif principal est de les prendre en charge  au plus vite . Un avis spécialisé est le plus souvent recommandé pour aviter de faire perdre du temps et de perdre des chances
+
* Limiter les gestes de détersion mécanique<br>
−
|}
+
* Éviter les pansements trop humides en raison du risque infectieux
−
 
  −
 
  −
{| class="wikitable"
   
|-
 
|-
−
! Problème diagnostic ?!! !!Problème pronostic ?!!!! Problème thérapeutique ?
+
|
 
|-
 
|-
−
| Établir un diagnostic étiologique ||||Présence de complications →<br>
+
| '''Plaie exsudative'''||||<br>
−
- Douleur<br>
+
* Origine des exsudats ?<br>
−
- Infection<br>
+
* Comment Les prendre en charge ?
−
- Exposition de structures sous cutanées<br>
  −
- Altération de la peau péri lésionnelle
  −
|||| Mettre en place le traitement étiologique
   
|-
 
|-
−
| Dépister de façon exhaustive les facteurs de retard de cicatrisation  |||| Présence d'un risque<br>
+
|
−
- Risque hémorragique<br>
  −
- Risque infectieux<br>
  −
- Risque fonctionnel
  −
||||Prise en charge des facteurs de retard de cicatrisation
   
|-
 
|-
−
| |||| Altération de la  qualité de vie → <br>
+
| '''Altération de la peau péri lésionnelle (PPL)'''||||<br>
−
- Durée de prise en charge<br>
+
* Ces altérations ( macération / eczéma / dermite d'irritation / érosions) entretiennent l'inflammation  et limitent la cicatrisation<br>
−
- Odeur<br>
+
* Il faut absolument limiter ces anomalies en priorité<br>
−
- Problèmes professionnels<br>
+
* Soit un protocole de soin et un choix de pansement permettent de gérer à la fois la PPL et l'aspect de la plaie<br>
−
- Problèmes sociaux et financiers
+
* Sinon, il faut privilégier le traitement de la PPL et revoir ensuite le choix du pansement
−
|| ||Traitement des complications
   
|}
 
|}
   −
===Quelques exemples===
+
==Que faire une fois que le problème le plus urgent est défini ?==
−
 
  −
=====Un patient de 75 ans poly-vasculaire qui présente un ulcère douloureux de jambe nécrotique et exsudatif=====
  −
 
  −
* L'objectif principal n'est pas le choix du pansement
  −
 
  −
* Il faut par contre tout mettre en œuvre pour obtenir une consultation de médecine vasculaire et un écho-doppler artériel dans les plus brefs délais
  −
 
  −
* L'objectif principal est ici  '''diagnostique''' →
  −
 
  −
::- aucun pansement n'améliorera la situation s'il existe une ischémie critique
  −
 
  −
::- on proposera un pansement d'''attente'' → pansement sec
     −
=====Un patient insuffisant cardiaque connu présente un ulcère très exsudatif recouvert de fibrine humide avec de volumineux œdèmes=====
+
===Organiser sa prise en charge===
   −
* L'objectif principal  n'est pas le choix du pansement
+
* Mettre en place les moyens diagnostiques et/ou thérapeutique
   −
* Il faut un avis cardiologique pour majorer le traitement
+
* Expliquer au patient  et aux équipes soignantes que notre objectif principal est de régler ce problème
   −
* L'objectif principal est mixte
+
* Fixer une date raisonnable de nouvelle évaluation  pour analyser l'évolution du problème
   −
::- diagnostic → connaitre précisément l'étiologie des œdèmes
+
===Soins locaux d'attente si l'objectif n'est pas thérapeutique===
   −
::- thérapeutique → l'amélioration de la fonction cardiaque réduira les œdèmes et les exsudats
+
* Dans certaines circonstances, aucun soin local  ne peut permettre l'évolution vers la cicatrisation si on n'a pas régler certains problèmes → duleur / compression / réduction des œdèmes / gestion d'un eczéma .....
   −
::- on assurera en attendant un pansement de confort  type super absorbant
+
* Le soin local devra être simple et symptomatique → le pansement sera choisi pour ne pas aggraver la situation
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