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Ligne 1 : − + − + − + − + − + − + − + − + − + − + − + − ===Cancer cutané primitif dans une forme ulcérée===+ − =====Âge=====+ − * Un patient âgé a été exposé au soleil tout au long de sa vie et a un risque plus important de présenter une lésion tumorale cutanée.+ − + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + − * Exposition solaire ancienne et prolongée ( professionnelle / estivale)+ − + − + − =====Exposition à des produits carcinogènes=====+ − * L'arsenic doit être évoqué chez les ouvriers vinicoles âgés. L'utilisation de ce produit est interdit, mais des patients âgés ont pu l'utiliser dans leur jeunesse.+ − * Traitement immunosuppresseurs + − + − =====Ancienneté de la plaie=====+ − * Critère fondamental: un ulcère vasculaire qui ne cicatrise pas doit faire évoquer l'apparition de tissu tumoral.+ − ==Quand et comment évoquer une étiologie tumorale devant un ulcère de jambe ==+ − + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + − + − * Cet élément interrogatoire est fondamental et peut à lui seul déclencher une prise en charge spécifique+ − ===Terrain de prédisposition===+ − ===Signes cliniques évocateurs===+ − + − + − ::- HB nodulaire : zone limitée d'HB au sein d'un ulcère atone ou fibrino nécrotique+ − ::- HB non évolutif+ + + − + − * Induration des berges+ − + − ::- On distingue parfois des capillaires de grande taille au sein de cette zone indurée+
→Deux cas de figure doivent d’emblée être isolés
Un ulcère de jambe peut être d’origine tumorale. Il est indispensable de reconnaitre cette [[Etiologies des ulcères de jambe|étiologie]] afin de proposer, si cela est envisageable, une prise en charge oncologique spécifique.
Un '''ulcère de jambe peut être d’origine tumorale'''. Il est indispensable de reconnaitre cette [[Etiologies des ulcères de jambe|étiologie]] afin de proposer, si cela est envisageable, une prise en charge oncologique spécifique
==Généralités==
==Généralités==
===Deux cas de figures doivent d’emblée être isolés===
===Deux cas de figure doivent d’emblée être isolés===
====Cancer cutané ulcéré====
====Cancer cutané ulcéré====
* Il s'agit d'une tumeur cutanée primitive ( cancer cutané) qui se présente sous la forme d’une ulcération sur la jambe ( mais ces lésions peuvent se voir sur l'ensemble du tégument)
* Il s'agit d'une tumeur cutanée primitive (cancer cutané) qui se présente sous la forme d’une ulcération sur la jambe (mais ces lésions peuvent se voir sur l'ensemble du tégument)
* Différents types de tumeur
* Différents types de tumeur
{| class="wikitable"
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! Carcinome Baso Cellulaire !! Carcinome Epidermoïde !! Mélanome !! Lymphome cutané !! Sarcome
! [[Carcinome basocellulaire et ulcère de jambe|Carcinome Baso-Cellulaire]] !! [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|Carcinome Epidermoïde]] !! [[Mélanome et ulcère de jambe|Mélanome]] !! [[Lymphome cutané et ulcère de jambe|Lymphome cutané]] !! [[Sarcome ulcéré - Galerie|Sarcome]]
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====Ulcère de jambe "cancérisé"====
====Ulcère de jambe "cancérisé"====
* Il s'agit d'un ulcère d'étiologie vasculaire qui se transforme progressivement, pour des raisons complexes, en un tissu tumoral( ulcère de Marjolin)
* Il s'agit d'un ulcère d'étiologie vasculaire qui se transforme progressivement, pour des raisons complexes, en un tissu tumoral ([[Ulcère de jambe cancérisé (Ulcère de Marjolin)|Ulcère de Marjolin]])
* Le plus souvent cette transformation se fait sous forme d'un carcinome épidermoïde: on parle de "greffe" carcinomateuse.
* Le plus souvent, cette transformation se fait sous forme d'un [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|carcinome épidermoïde]] : on parle de "greffe" carcinomateuse
===Dans les deux cas===
===Dans les deux cas===
* Des signes cliniques communs doivent être reconnus
* Des signes cliniques communs doivent être reconnus
* Une prise ne charge oncologique est indispensable.
* Une prise en charge oncologique est indispensable
* En l’absence de traitement spécifique, la cicatrisation est illusoire et les soins locaux, les pansements, doivent alors être envisagés dans un cadre palliatif
* En l’absence de traitement spécifique, la cicatrisation est illusoire. Les soins locaux et les pansements doivent alors être envisagés dans un cadre palliatif
== Terrain de prédisposition==
===Pronostic des ulcères tumoraux===
* Retard / Absence de cicatrisation
* Risque métastatique selon le type histologique de tumeur. Ce risque, non négligeable, impose de reconnaître ces lésions et d'adopter une prise en charge efficace
==Quand et comment évoquer une étiologie tumorale devant un ulcère de jambe ?==
=====Photo exposition=====
===Tout retard de cicatrisation===
* Toute plaie qui n'évolue pas malgré "''une prise en charge adaptée''" doit impérativement faire évoquer une étiologie tumorale
* Cet élément interrogatoire est fondamental et peut, à lui seul, déclencher une prise en charge spécifique
===Terrain de prédisposition===
{| class="wikitable"
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! Texte de l’en-tête !! Cancer primitif cutané dans une forme ulcérée !! Ulcère ancien cancérisé
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| Âge du patient || 👍 ||
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| Ancienneté de la plaie || 👍 || 👍
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| Photo-exposition (tenue vestimentaire / professionnelle / loisirs...)|| 👍 ||
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| Exposition à des produits ou des traitements carcinogènes (arsenic / immunosuppresseurs / radiothérapie|| 👍 ||
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| Ulcère sur cicatrices (greffe / plaies / brûlures / greffe) || || 👍
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===Signes cliniques évocateurs===
* [[Hyper bourgeonnement]] (HB) " suspect"
::- HB des berges
::- HB nodulaire : zone limitée d'HB au sein d'un ulcère atone ou fibrino-nécrotique
::- HB non évolutif
* Résidence en pays ensoleillé
* Tissu de granulation friable et hémorragique au contact
* Tenue vestimentaire : short / jupe ou robe
* [[Induration de la Peau Péri Lésionnelle|Induration des berges]]
::- Aspect nodulaire ou hémisphérique et ferme des berges
::- On distingue parfois des capillaires de grande taille au sein de cette zone indurée
==Que faire pour affirmer la nature tumorale d'un ulcère de jambe ?==
===Ulcère vasculaire cancérisé===
===Avis dermatologique===
* Analyse clinique et [[Dermoscopie et ulcère de jambe|dermoscopique]] de l'ulcère pour justifier une biopsie
===Preuve histologique nécessaire===
* Une [[Biopsie cutanée|biopsie]] des berges et/ou du fond de l'ulcère est indispensable pour une étude anatomopathologique
===Tout retard de cicatrisation===
* Plusieurs prélèvements doivent être réalisés pour limiter les risques de faux négatifs (résultats négatifs alors qu'il existe une lésion tumorale)
* Cette biopsie doit être réalisée par un Dermatologue, mais peut être faite par un médecin "non spécialiste" dans un centre de cicatrisation
==Conduite à tenir si la nature tumorale de l'ulcère est confirmée==
===Avis en Onco-Dermatologie indispensable===
* Le dossier du patient doit être discuté en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) d'Onco-Dermatologie
::- Contacter le service hospitalier de Dermatologie le plus proche
::- Au besoin, contacter le dermatologue référent du patient ou un Centre de Cicatrisation
* Objectif : valider une prise en charge
::- Proposer un bilan d'extension si besoin
::- Proposer une indication chirurgicale
::- Proposer une prise en charge médicale : chimiothérapie / immunothérapie / radiothérapie / abstention thérapeutique / Soins palliatifs
===Soins locaux===
==== Pronostic de cicatrisation d'un ulcère tumoral====
* En l'absence de traitement oncologique spécifique, la cicatrisation n'est pas possible
* Les soins locaux doivent donc être réfléchis et décidés, dans le cadre d'un projet thérapeutique cohérent, en connaissant le pronostic de la lésion et le pronostic global du patient
* L'ensemble des professionnels de santé, intervenant auprès du patient, doit être prévenu du caractère palliatif de ces soins locaux tant que la pathologie tumorale n'est pas contrôlée
====Soins locaux de "confort"====
=====1. [[Détersion]]=====
* Toute plaie qui n'évolue pas malgré "''une prise en charge adaptée''" doit faire évoquer une étiologie tumorale
* [[Détersion mécanique]] de surface uniquement pour limiter la prolifération bactérienne et les odeurs
::- Risque de [[douleur]] induite
::- Risque hémorragique lié au caractère vascularisé d'une lésion tumorale et, parfois, d'une thrombopénie induite par les traitements
::- Risque infectieux en cas de leucopénie induite par la chimiothérapie
* [[Hyper bourgeonnement]] (HB) " suspect"
* [[Détersion en milieu humide]] avec précaution
::- HB des berges
::- Risque de prolifération bactérienne et de [[macération]] des berges
=====2. Choix d'un pansement selon les symptômes =====
* Plaie hémorragique → [[Algostéril|Algostéril®]]
* [[Plaie exsudative]] → pansement absorbant
* Tissu de ganualation friable et hémorragique au contact
* Plaie douloureuse → pansement non adhérent
::- Éviter les adhésifs
::- Aspect nodulaire ou hémisphérique , ferme des berges
::- Privilégier les interfaces lipidocolloïdes ou siliconées (superposer un pansement absorbant si plaie trop exsudative)
* Plaie malodorante → limiter les pansements humides et privilégier les pansements absorbants pour réduire la charge bactérienne