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Les '''Dermo Hypodermites Bactériennes Nécrosantes'''(DHBN) sont des [[Complications des ulcères de jambe|complications]] infectieuses graves des ulcères de jambe
 
Les '''Dermo Hypodermites Bactériennes Nécrosantes'''(DHBN) sont des [[Complications des ulcères de jambe|complications]] infectieuses graves des ulcères de jambe
 
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[[Fichier:Erysipèle2.png|vignette|[[Erysipèle - Galerie|Dermohypodermite bactérienne nécrosante]]]]
 
==Définition==
 
==Définition==
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* Une DHBN est forme sévère de [[Dermo Hypodermite bactérienne]] qui atteint le derme, l'hypoderme et parfois les structure sous aponévrotiques.
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* Une DHBN est forme sévère de [[Dermo Hypodermite bactérienne]] qui atteint le [[derme]], l'[[hypoderme]] et parfois les structures sous-aponévrotiques  
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* La caractéristique clinique est la présence de '''lésions nécrotiques''', à la différence du tableau de Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante ( érysipèle)  
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* La caractéristique clinique est la présence de '''lésions nécrotiques''', à la différence du tableau de Dermohypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)  
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* Deux formes cliniques sont définies
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* Deux formes cliniques sont définies :
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::- La DHBNN qui nne dépasse pas l'aponévrose superficielle
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::- La DHBN qui ne dépasse pas l'aponévrose superficielle
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::- La fasciite nécrosante qui atteint les structures sous aponévrotiques et peut provoquer une myosite infectieuse
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::- La fasciite nécrosante qui atteint les structures sous-aponévrotiques et peut provoquer une myosite infectieuse
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* Les DHBN sont des urgences médico-chirurgicales avec un pronostic lié à la rapidité de prise en charge. Il est donc impératif de connaitre les signes cliniques de ces pathologies qui peuvent compliquer un ulcère de jambe. La mortalité est de 30%.
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* Les DHBN sont des urgences médico-chirurgicales avec un pronostic lié à la rapidité de prise en charge. Il est donc impératif de connaitre les signes cliniques de ces pathologies qui peuvent compliquer un ulcère de jambe. La mortalité est de 30 %
    
==Physiopathologie==
 
==Physiopathologie==
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====Microbiologie====
 
====Microbiologie====
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* Le ''Streptocoque pyogenes'' est le responsable le plus fréquent, mais il est souvent associé dans ces tableaux à d'autres bactéries.
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* Le ''Streptocoque pyogene'' est le responsable le plus fréquent, mais il est souvent associé dans ces tableaux à d'autres bactéries
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* La charge bactérienne est plus importante que dans l'érysipèle.
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* La charge bactérienne est plus importante que dans l'érysipèle
    
====Histoire naturelle====
 
====Histoire naturelle====
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::- soit une vaste lésion type ulcère de jambe  
 
::- soit une vaste lésion type ulcère de jambe  
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::- soit à partir d'une plaie de très petite taille : piqure d'insecte, intertrigo inter orteil , soins de pédicurie...
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::- soit à partir d'une plaie de très petite taille : piqûre d'insecte, intertrigo inter orteil , soins de pédicurie...
    
::- parfois, la porte d'entrée n'est pas retrouvée à l'examen clinique
 
::- parfois, la porte d'entrée n'est pas retrouvée à l'examen clinique
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* La '''nécrose''', élément essentiel du tableau clinique évolue de la profondeur (hypoderme) vers la surface .
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* La '''[[nécrose]]''', élément essentiel du tableau clinique, évolue de la profondeur ([[hypoderme]]) vers la surface  
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::- Les lésions profondes sont beaucoup plus sévères que les lésions visibles à l'examen clinique.
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::- Les lésions profondes sont beaucoup plus sévères que les lésions visibles à l'examen clinique
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::- Il faut diagnostiquer ce tableau très tôt, parfois avant que les zones nécrotiques ne soient véritablement visibles en surface.
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::- Il faut diagnostiquer ce tableau très tôt, parfois avant que les zones nécrotiques ne soient véritablement visibles en surface
    
====Facteurs favorisants====
 
====Facteurs favorisants====
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* Insuffisance veineuse
 
* Insuffisance veineuse
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* Toxicomanie intra veineuse
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* Toxicomanie intra-veineuse
    
* Artériopathie des membres inférieurs
 
* Artériopathie des membres inférieurs
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* Prise d'anti inflammatoires non stéroïdiens
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* Prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens
 
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==Tableau clinique: quand évoquer une DHBN devant un ulcère de jambe?==
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===Présentation initiale : celle d'un [[Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)|érysipèle]] (DHBNN)===
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==Tableau clinique : quand évoquer une DHBN devant un ulcère de jambe ?==
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[[Fichier:Fasciite nécrosante1.png|vignette|Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante ([[Erysipèle - Galerie|Plus de photos]]) ]]
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===Présentation initiale : celle d'un [[Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)|érysipèle]] (DHBN)===
    
* Tableau de '''grosse jambe rouge aiguë fébrile'''
 
* Tableau de '''grosse jambe rouge aiguë fébrile'''
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=====Lésions inflammatoires extensives =====
 
=====Lésions inflammatoires extensives =====
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* Induration des tissus au delà des lésions visibles.
+
* Induration des tissus au delà des lésions visibles
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* Apparition de placards grisâtres évoluant vers la [[nécrose]] : taches cyaniques avec lésions bulleuses (séreuses et/ou hémorragiques)
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* Apparition de placards grisâtres évoluant vers la nécrose: taches cyaniques  avec  lésions bulleuses  ( séreuses et/ou hémorragiques)
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* Possibilité de crépitation sous-cutanée en cas de présence de bactéries anaérobies
   −
* Possibilité de crépitation sous cutanée en cas de présence de bactéries anaérobies.
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* Extension rapide → importance de délimiter, dès le début de l'évolution, les bords du placard inflammatoire
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* Extension rapide → importance de délimiter dès le début de l'évolution les bords  du placard inflammatoire.
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* Extériorisation d'abcès avec écoulement purulent et malodorant
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=====Douleur intense=====
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=====[[Douleur]] intense=====
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* Douleur non soulagée par les antalgiques et qui s'étend
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* [[Douleur]] non soulagée par les antalgiques et qui s'étend
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* Ces douleurs contrastent avec l'hypoesthésie des placards nécrotiques: cette hypo esthésie est liée à la nécrose des récepteurs sensitifs cutanés
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* Ces [[douleur|douleurs]] contrastent avec l'hypoesthésie des placards nécrotiques : cette hypoesthésie est liée à la [[nécrose]] des récepteurs sensitifs cutanés
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=====Retentissement général====
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====Retentissement général====
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* Fièvre
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* Altération de l'état général
    
* Présence de signes de choc possible
 
* Présence de signes de choc possible
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===Diagnostic essentiellement clinique===
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===Diagnostic essentiellement clinique===
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* En cas de suspicion clinique, il ne faut pas perdre de temps à attendre des résultats biologiques ou une imagerie +++++
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* En cas de suspicion clinique, il ne faut pas perdre de temps à attendre des résultats biologiques ou une imagerie +++++
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* Un appel au Centre 15 est indispensable pour un transfert rapide en unité spécialisée
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* Un appel au Centre 15 est indispensable pour un transfert rapide en unité spécialisée
    
=====Biologie=====
 
=====Biologie=====
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* Syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
+
* Syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
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* Hémocultures ( aéro-anaérobies)
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* Hémocultures (aéro-anaérobies)
    
* Élévation des CPK
 
* Élévation des CPK
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=====Imagerie=====
 
=====Imagerie=====
   −
* Scanner et IRM pourront guider les chirurgiens et peuvent montrer des bulles d'air dans les tissus .
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* [[Scanner]] et IRM pourront guider les chirurgiens et peuvent montrer des bulles d'air dans les tissus
    
==Prise en charge en urgence==
 
==Prise en charge en urgence==
   −
* Il s'agit d'une urgence médico chirurgicale avec un débridement chirurgical et une antibiothérapie adaptée
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* Il s'agit d'une urgence médico-chirurgicale avec un débridement chirurgical et une antibiothérapie adaptée
    
====Débridement chirurgical large====
 
====Débridement chirurgical large====
   −
* Élimination de tous les tissus nécrosés qui imosent parfois une amputation.
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* Élimination de tous les tissus nécrosés qui impose parfois une amputation
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====Antibiothérapie intra veineuse====
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* Drainage et excision de tous les fascias
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* [[Prélèvements bactériologiques]] profonds
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====Antibiothérapie intra-veineuse====
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* Protocoles à discuter avec les Infectiologues en prenant en compte les anaérobies
    
====Mesures de réanimation====
 
====Mesures de réanimation====
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* Prise en charge des défaillances d'organes
 
* Prise en charge des défaillances d'organes
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* Prise en charge des co-morbidités
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* Prise en charge des comorbidités
    
* Prophylaxie des thromboses veineuses  
 
* Prophylaxie des thromboses veineuses  
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* Prévention anti tétanique
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* Prévention anti-tétanique
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====Mesures adjuvantes====
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* [[TPN - Techniques|Thérapie par Pression Négative]]
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* Oxygénothérapie hyperbare
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* Chirurgie réparatrice dans un second temps si nécessaire
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====Chirurgie réparatrice====
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* Dans un second temps si nécessaire.
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[[Catégorie:Dermo hypodermite]]

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