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Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante (voir la source)

Version du 26 novembre 2020 à 09:43

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→‎Tableau clinique : quand évoquer une DHBN devant un ulcère de jambe ?
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Les '''Dermo Hypodermites Bactériennes Nécrosantes'''(DHBN) sont des [[Complications des ulcères de jambe|complications]] infectieuses graves des ulcères de jambe
 
Les '''Dermo Hypodermites Bactériennes Nécrosantes'''(DHBN) sont des [[Complications des ulcères de jambe|complications]] infectieuses graves des ulcères de jambe
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[[Fichier:Erysipèle2.png|vignette|[[Erysipèle - Galerie|Dermohypodermite bactérienne nécrosante]]]]
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==Définition==
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* Une DHBN est forme sévère de [[Dermo Hypodermite bactérienne]] qui atteint le [[derme]], l'[[hypoderme]] et parfois les structures sous-aponévrotiques
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* La caractéristique clinique est la présence de '''lésions nécrotiques''', à la différence du tableau de Dermohypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)
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* Deux formes cliniques sont définies :
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::- La DHBN qui ne dépasse pas l'aponévrose superficielle
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::- La fasciite nécrosante qui atteint les structures sous-aponévrotiques et peut provoquer une myosite infectieuse
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* Les DHBN sont des urgences médico-chirurgicales avec un pronostic lié à la rapidité de prise en charge. Il est donc impératif de connaitre les signes cliniques de ces pathologies qui peuvent compliquer un ulcère de jambe. La mortalité est de 30 %
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==Physiopathologie==
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====Microbiologie====
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* Le ''Streptocoque pyogene'' est le responsable le plus fréquent, mais il est souvent associé dans ces tableaux à d'autres bactéries
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* La charge bactérienne est plus importante que dans l'érysipèle
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====Histoire naturelle====
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* Le germe pénètre le plus souvent par une porte d'entrée cutanée
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::- soit une vaste lésion type ulcère de jambe
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::- soit à partir d'une plaie de très petite taille : piqûre d'insecte, intertrigo inter orteil , soins de pédicurie...
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::- parfois, la porte d'entrée n'est pas retrouvée à l'examen clinique
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* La '''[[nécrose]]''', élément essentiel du tableau clinique, évolue de la profondeur ([[hypoderme]]) vers la surface
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::- Les lésions profondes sont beaucoup plus sévères que les lésions visibles à l'examen clinique
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::- Il faut diagnostiquer ce tableau très tôt, parfois avant que les zones nécrotiques ne soient véritablement visibles en surface
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====Facteurs favorisants====
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* Diabète
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* Obésité (IMC>30)
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* Malnutrition
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* Varicelle chez l'enfant
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* Âge > 60 ans
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* Insuffisance veineuse
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* Toxicomanie intra-veineuse
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* Artériopathie des membres inférieurs
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* Prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens
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==Tableau clinique : quand évoquer une DHBN devant un ulcère de jambe ?==
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[[Fichier:Fasciite nécrosante1.png|vignette|Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante ([[Erysipèle - Galerie|Plus de photos]]) ]]
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===Présentation initiale : celle d'un [[Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)|érysipèle]] (DHBN)===
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* Tableau de '''grosse jambe rouge aiguë fébrile'''
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* Placard inflammatoire initialement bien limité
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===Présence de signes de gravité===
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=====Lésions inflammatoires extensives =====
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* Induration des tissus au delà des lésions visibles
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* Apparition de placards grisâtres évoluant vers la [[nécrose]] : taches cyaniques avec lésions bulleuses (séreuses et/ou hémorragiques)
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* Possibilité de crépitation sous-cutanée en cas de présence de bactéries anaérobies
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* Extension rapide → importance de délimiter, dès le début de l'évolution, les bords du placard inflammatoire
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* Extériorisation d'abcès avec écoulement purulent et malodorant
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=====[[Douleur]] intense=====
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* [[Douleur]] non soulagée par les antalgiques et qui s'étend
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* Ces [[douleur|douleurs]] contrastent avec l'hypoesthésie des placards nécrotiques : cette hypoesthésie est liée à la [[nécrose]] des récepteurs sensitifs cutanés
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====Retentissement général====
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* Fièvre
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* Altération de l'état général
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* Présence de signes de choc possible
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===Diagnostic essentiellement clinique===
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* En cas de suspicion clinique, il ne faut pas perdre de temps à attendre des résultats biologiques ou une imagerie +++++
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* Un appel au Centre 15 est indispensable pour un transfert rapide en unité spécialisée
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=====Biologie=====
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* Syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
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* Hémocultures (aéro-anaérobies)
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* Élévation des CPK
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=====Imagerie=====
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* [[Scanner]] et IRM pourront guider les chirurgiens et peuvent montrer des bulles d'air dans les tissus
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==Prise en charge en urgence==
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* Il s'agit d'une urgence médico-chirurgicale avec un débridement chirurgical et une antibiothérapie adaptée
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====Débridement chirurgical large====
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* Élimination de tous les tissus nécrosés qui impose parfois une amputation
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* Drainage et excision de tous les fascias
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* [[Prélèvements bactériologiques]] profonds
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====Antibiothérapie intra-veineuse====
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* Protocoles à discuter avec les Infectiologues en prenant en compte les anaérobies
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==Définition==
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====Mesures de réanimation====
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* Une DHBN est forme sévère de Dermo Hypodermite bactérienne  qui atteint le derme, l'hypoderme et parfois les structure sous aponévrotiques.
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* Prise en charge des défaillances d'organes
   −
* Deux formes cliniques sont définies
+
* Prise en charge des comorbidités
   −
{| class="wikitable"
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* Prophylaxie des thromboses veineuses
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|-
  −
! Dermo Hypodermite Bactérienne Nécroasante  !! Fasciite nécrosante
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|}
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* Prévention anti-tétanique
   −
* L'évolution est caractérisé par des lésions nécrotiques, ce qui différencie les DHBN des Dermo hypodermites bactériennes non nécrosantes ( érysipèle).
+
====Mesures adjuvantes====
    +
* [[TPN - Techniques|Thérapie par Pression Négative]]
    +
* Oxygénothérapie hyperbare
   −
* Le pronostic des DHBN
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* Chirurgie réparatrice dans un second temps si nécessaire
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* La Fasciite nécrosante se distingue par une atteinte profonde des fascias et des structures sous aponévrotiques
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* Ces deux tableaux nécessitent une prise en charge urgente médico chirurgicale
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Facteurs de risque
     −
Diabète
+
[[Catégorie:Dermo hypodermite]]
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