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Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante (voir la source)
Version du 26 novembre 2020 à 09:43
, 26 novembre 2020 à 09:43→Tableau clinique : quand évoquer une DHBN devant un ulcère de jambe ?
Les '''Dermo Hypodermites Bactériennes Nécrosantes''' sont des complications infectieuses graves des ulcères de jambe
Les '''Dermo Hypodermites Bactériennes Nécrosantes'''(DHBN) sont des [[Complications des ulcères de jambe|complications]] infectieuses graves des ulcères de jambe
[[Fichier:Erysipèle2.png|vignette|[[Erysipèle - Galerie|Dermohypodermite bactérienne nécrosante]]]]
==Définition==
* Une DHBN est forme sévère de [[Dermo Hypodermite bactérienne]] qui atteint le [[derme]], l'[[hypoderme]] et parfois les structures sous-aponévrotiques
* La caractéristique clinique est la présence de '''lésions nécrotiques''', à la différence du tableau de Dermohypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)
* Deux formes cliniques sont définies :
::- La DHBN qui ne dépasse pas l'aponévrose superficielle
::- La fasciite nécrosante qui atteint les structures sous-aponévrotiques et peut provoquer une myosite infectieuse
* Les DHBN sont des urgences médico-chirurgicales avec un pronostic lié à la rapidité de prise en charge. Il est donc impératif de connaitre les signes cliniques de ces pathologies qui peuvent compliquer un ulcère de jambe. La mortalité est de 30 %
==Physiopathologie==
====Microbiologie====
* Le ''Streptocoque pyogene'' est le responsable le plus fréquent, mais il est souvent associé dans ces tableaux à d'autres bactéries
* La charge bactérienne est plus importante que dans l'érysipèle
====Histoire naturelle====
* Le germe pénètre le plus souvent par une porte d'entrée cutanée
::- soit une vaste lésion type ulcère de jambe
::- soit à partir d'une plaie de très petite taille : piqûre d'insecte, intertrigo inter orteil , soins de pédicurie...
::- parfois, la porte d'entrée n'est pas retrouvée à l'examen clinique
* La '''[[nécrose]]''', élément essentiel du tableau clinique, évolue de la profondeur ([[hypoderme]]) vers la surface
::- Les lésions profondes sont beaucoup plus sévères que les lésions visibles à l'examen clinique
::- Il faut diagnostiquer ce tableau très tôt, parfois avant que les zones nécrotiques ne soient véritablement visibles en surface
====Facteurs favorisants====
* Diabète
* Obésité (IMC>30)
* Malnutrition
* Varicelle chez l'enfant
* Âge > 60 ans
* Insuffisance veineuse
* Toxicomanie intra-veineuse
* Artériopathie des membres inférieurs
* Prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens
==Tableau clinique : quand évoquer une DHBN devant un ulcère de jambe ?==
[[Fichier:Fasciite nécrosante1.png|vignette|Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante ([[Erysipèle - Galerie|Plus de photos]]) ]]
===Présentation initiale : celle d'un [[Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)|érysipèle]] (DHBN)===
* Tableau de '''grosse jambe rouge aiguë fébrile'''
* Placard inflammatoire initialement bien limité
===Présence de signes de gravité===
=====Lésions inflammatoires extensives =====
* Induration des tissus au delà des lésions visibles
* Apparition de placards grisâtres évoluant vers la [[nécrose]] : taches cyaniques avec lésions bulleuses (séreuses et/ou hémorragiques)
* Possibilité de crépitation sous-cutanée en cas de présence de bactéries anaérobies
* Extension rapide → importance de délimiter, dès le début de l'évolution, les bords du placard inflammatoire
* Extériorisation d'abcès avec écoulement purulent et malodorant
=====[[Douleur]] intense=====
* [[Douleur]] non soulagée par les antalgiques et qui s'étend
* Ces [[douleur|douleurs]] contrastent avec l'hypoesthésie des placards nécrotiques : cette hypoesthésie est liée à la [[nécrose]] des récepteurs sensitifs cutanés
====Retentissement général====
* Fièvre
* Altération de l'état général
* Présence de signes de choc possible
===Diagnostic essentiellement clinique===
* En cas de suspicion clinique, il ne faut pas perdre de temps à attendre des résultats biologiques ou une imagerie +++++
* Un appel au Centre 15 est indispensable pour un transfert rapide en unité spécialisée
=====Biologie=====
* Syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
* Hémocultures (aéro-anaérobies)
==Définition==
* Élévation des CPK
=====Imagerie=====
* [[Scanner]] et IRM pourront guider les chirurgiens et peuvent montrer des bulles d'air dans les tissus
==Prise en charge en urgence==
* Il s'agit d'une urgence médico-chirurgicale avec un débridement chirurgical et une antibiothérapie adaptée
====Débridement chirurgical large====
* Élimination de tous les tissus nécrosés qui impose parfois une amputation
* Drainage et excision de tous les fascias
* [[Prélèvements bactériologiques]] profonds
====Antibiothérapie intra-veineuse====
* Protocoles à discuter avec les Infectiologues en prenant en compte les anaérobies
====Mesures de réanimation====
* Prise en charge des défaillances d'organes
* Prise en charge des comorbidités
* Prophylaxie des thromboses veineuses
* Prévention anti-tétanique
====Mesures adjuvantes====
* Deux formes cliniques sont définies
* [[TPN - Techniques|Thérapie par Pression Négative]]
* Oxygénothérapie hyperbare
* La Fasciite nécrosante se distingue par une atteinte profonde des fascias et des structures sous aponévrotiques
* Chirurgie réparatrice dans un second temps si nécessaire
[[Catégorie:Dermo hypodermite]]