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Ostéite et ulcère de jambe (voir la source)
Version du 24 novembre 2020 à 19:49
, 24 novembre 2020 à 19:49→Évoquer la présence d'une ostéite
Une '''Ostéite''' est une complication infectieuse grave d'un ulcère de jambe.
Une '''[[Ostéite]]''' est une complication infectieuse grave d'un ulcère de jambe
==Généralités==
==Généralités==
[[Fichier:Os21.png|vignette|[[Galerie - Ostéite|Plus de photos]]]]
[[Fichier:Oss21.png|vignette|[[Galerie - Ostéite|Plus de photos]]]]
* Une [[Ostéite|ostéite]] est une infection osseuse
* Une [[Ostéite|ostéite]] est une infection osseuse
* Dans le cadre d'un ulcère de jambe, l'ostéite est secondaire à une contamination par contigüité , par un ou plusieurs micro-organismes.
* Dans le cadre d'un ulcère chronique de jambe
::- les germes pénètrent depuis la surface de la plaie et contaminent de proche en proche les tissus cutanés sous cutanés jusqu'à l'os.
::- l'[[ostéite]] peut être secondaire à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes, par '''contigüité''': les germes pénètrent depuis la surface de la plaie et contaminent de proche en proche les tissus cutanés et sous cutanés jusqu'à l'os
::- la [[plaie chronique]] peut être une conséquence d'un foyer infectieux osseux avec une'''[[fistule]]''' de drainage. L'infection osseuse peut être d'origine post-traumatique ou
post-opératoire et la chronicité de l'ulcération est directement liée au foyer infectieux profond
==Devant quel type d'ulcère doit chercher une ostéite?==
* Une [[ostéite]] chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de 6 semaines
==Devant quel type d'ulcère doit-on chercher une [[ostéite]] ?==
=== Ulcère en regard d'un segment osseux===
=== Ulcère en regard d'un segment osseux===
[[Fichier:Os4.png|vignette|Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse]]
[[Fichier:Oss4.png|vignette|Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse]]
* crête tibiale
* Crête tibiale
* malléole
* Malléole
* région achiléenne basse
* Région achilléenne basse
* face externe de jambe ( fibula/ péroné)
* Face externe de jambe (fibula / péroné)
===Circonstances particulières===
===Circonstances particulières===
* Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme
* Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme
* Ulcère en regard d'un abord chirurgical orthopédique (avec ou sans matériel)
* Ulcère en regard d'un abord chirurgical orthopédique (avec ou sans matériel)
* Fistule
* [[Fistule]]
* Ulcère en regard d'une zone d'amputation
* Ulcère en regard d'une zone d'amputation
* Ulcère chronique avec érysipèles récidivants.
* Ulcère chronique avec érysipèles récidivants
==Comment affirmer la présence d'une ostéite==
==Comment affirmer la présence d'une [[ostéite]] ?==
* Il n'y a pas d'argument pathognomonique imposant le diagnostic. C'est un ensemble d'éléments cliniques, biologiques et d'imagerie qui permettra d'établir le diagnostic.
* Il n'y a pas d'argument pathognomonique imposant le diagnostic. C'est un ensemble d'éléments cliniques, biologiques et d'imagerie qui permettra d'établir le diagnostic
* Seul la présence de germes sur un prélèvement osseux permet d eposer avec certitude le diagnostic d'ostéite.
* Seule la présence de germes sur un prélèvement osseux permet de poser avec certitude le diagnostic d'[[ostéite]]
===Évaluation clinique de l'ulcère===
===Évaluation clinique de l'ulcère===
=====Le diagnostic peut être facile ou plus complexe=====
=====Le diagnostic peut être facile ou plus complexe=====
* Diagnostic facile
* Diagnostic facile :
::- Exposition osseuse évidente au fond de la plaie : l'os se présente sous forme d'une structure jaune, dure, pierreuse.
::- Exposition osseuse évidente au fond de la plaie : l'os se présente sous forme d'une structure jaune, dure et pierreuse
::- La percussion avec un stylet métallique permet de découvrir un [[Contact osseux|contact osseux]]
::- La percussion avec un stylet métallique permet de découvrir un [[Contact osseux|contact osseux]]
* Diagnostic parfois plus difficile
* Diagnostic parfois plus difficile :
::- L'os n'est pas visible à la surface de l'ulcère → il faut savoir le chercher en explorant la plaie méthodiquement avec un stylet à la recherche d'un contact osseux, s'il existe un risque d'exposition osseuse ( voir ci dessus)
::- L'os n'est pas visible à la surface de l'ulcère → il faut savoir le chercher en explorant la plaie méthodiquement avec un stylet à la recherche d'un contact osseux, s'il existe un risque d'exposition osseuse (voir ci-dessus)
=====La recherche d'un [[Contact osseux|contact osseux]] sur une plaie reste donc l’élément clé du diagnostic=====
=====La recherche d'un [[Contact osseux|contact osseux]] sur une plaie reste donc l’élément clé du diagnostic=====
* Il doit être réalisé de façon très précise
* Il doit être réalisé de façon très précise
* La présence d'un contact osseux positif ne signifie pourtant pas obligatoirement qu'il existe une ostéite
* La présence d'un contact osseux positif ne signifie pourtant pas obligatoirement qu'il existe une [[ostéite]]
::- il faut éliminer ce qui n'est pas osseux.
::- il faut éliminer ce qui n'est pas osseux
::- il faut corréler ce contact positif à la presence ou non de signes cliniques d'infection.
::- il faut corréler ce contact positif à la présence ou non de signes cliniques d'infection
=====Signes cliniques d'infection=====
=====Signes cliniques d'infection=====
* Ces signes peuvent être absent en cas d'ostéite certaine. Leur absence ne doit donc pas faire éliminer le diagnostic.
* Ces signes peuvent être absents en cas d'[[ostéite]] certaine. Leur absence ne doit donc pas faire éliminer le diagnostic
* Néanmoins, leur présence associée à un contact osseux évoque avec plus de certitude le diagnostic d'ostéite
* Néanmoins, leur présence associée à un contact osseux évoque avec plus de certitude le diagnostic d'[[ostéite]]
::- signes généraux : fièvre
::- signes généraux : fièvre
::- signes locaux : rougeur, chaleur, œdème, douleur, [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermo hypodermite]], abcès, écoulement purulent
::- signes locaux : rougeur, chaleur, œdème, [[douleur]], [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermohypodermite]], abcès, écoulement purulent
===Biologie===
===Biologie===
* Aucun argument biologique ne permet de poser avec certitude le diagnostic d'ostéite.
* Aucun argument biologique ne permet de poser avec certitude le diagnostic d'[[ostéite]]
::- il peut exister une hyper leucocytose et un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
::- il peut exister une hyper leucocytose et un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
::- néanmoins, ces marqueurs sont peu spécifiques et peuvent être dans les limites de la normal en cas d'ostéite.
::- néanmoins, ces marqueurs sont peu spécifiques et peuvent être dans les limites de la normale en cas d'[[ostéite]]
* Le principal intérêt des examens biologiques réside dans la surveillance d'une infection sous antibiotique
===Imagerie===
===Imagerie===
====Radio standard indispensable ====
====[[Radiographie|Radio standard]] indispensable ====
* Intérêt: simple , reproductible, peu couteuse <26 doit être réalisée systématiquement en début d'évolution et éventuellement renouvelée.
* Intérêt : simple , reproductible, peu coûteuse, elle doit être réalisée systématiquement en début d'évolution et éventuellement renouvelée
* Inconvénients: les anomalies osseuses sont quasiment constantes dans les ostéites chroniques, mais peuvent être normales en phase précoce → il faudra refaire une radio plus tard.
* Inconvénients : les anomalies osseuses sont quasiment constantes dans les [[ostéites]] chroniques mais peuvent être normales en phase précoce → il faudra refaire une radio plus tard
* Aspects spécifiques
* Aspects spécifiques :
::- micro-géodes au contact de la corticale
::- micro-géodes au contact de la corticale
::- réaction périostée: aspect lamellaire
::- réaction périostée : aspect lamellaire
::- dans les formes anciennes: lacunes centro médullaires, réaction périostée, hyperostose corticale, épaississement fusiforme dela corticale
::- dans les formes anciennes : lacunes centro-médullaires, réaction périostée, hyperostose corticale, épaississement fusiforme de la corticale
====Examens spécialisés à discuter en consultation spécialisée====
====Examens spécialisés à discuter en consultation spécialisée====
*Scanner / IRM / Scintigraphie osseuse
*[[Scanner]] / IRM / [[Scintigraphie osseuse et Scintigraphie osseuse aux polynucléaires marqués|Scintigraphie osseuse]]
* Pour en savoir plus sur ces examens → [[Ostéite|ici]]
===Bactériologie===
=====Seul examen utile : la biopsie osseuse=====
* La biopsie doit être faite en milieu spécialisé, soit au "lit du malade", soit guidée par un [[scanner]] mais elle peut également être réalisée au décours d'un parage chirurgical
* Cet examen doit être fait après au moins 2 semaines sans antibiotique
=====Aucun intérêt des prélèvements superficiels=====
* Pour en avoir plus sur ces examens → [[Ostéite|ici]].
* Ecouvillonage / curetage du fond de la plaie
== Impact pronostique d'un ulcère de jambe compliqué d'ostéite==
== Pronostic d'un ulcère de jambe compliqué d'[[ostéite]]==
===Retard de cicatrisation===
===Retard de cicatrisation===
* Un ulcère compliqué d'ostéite ne peut pas cicatriser spontanément, quelque soit le protocole de soin local.
* Un ulcère compliqué d'[[ostéite]] ne peut pas cicatriser spontanément, quel que soit le [[Ordonnance - Protocole de soin|protocole]] de soin local
::- persistance de l'inflammation
::- persistance de l'inflammation
::- difficulté de prolifération du [[Couleur rouge sur un ulcère : tissu de granulation|tissu de granulation]] sur une surface osseuse non vascularisée
::- difficulté de prolifération du [[Couleur rouge sur un ulcère : tissu de granulation|tissu de granulation]] sur une surface osseuse non vascularisée
* Il importe donc de ne pas faire perdre de temps ni de chance au patient et de proposer une prise en charge spécialise rapidement.
* Il importe donc de ne pas faire perdre de temps, ni de chance, au patient et de proposer une prise en charge spécialisée rapidement
===Risques ===
===Risques ===
* Risque d'épisode infectieux aigu : sepsis / érysipèle / endocardite infectieuse
* Risque d'épisode infectieux aigu : sepsis / érysipèle / endocardite infectieuse
* Ces risques sont d'autant plus important que le terain est fragile : patient âgé / valvulopathie ou prothèse valvulaire / immunodépression / diabète
* Ces risques sont d'autant plus important que le terrain est fragile : patient âgé / valvulopathie ou prothèse valvulaire / [[Ulcère de jambe et immunodépression|immunodépression]] / diabète
=====Handicap=====
=====Handicap=====
* La douleur peut parfois limiter la mobilisation
* La [[douleur]] peut parfois limiter la mobilisation
* Le risque d'amputation de jambe n'est pas négligeable dans les formes anciennes et complexes.
* Le risque d'amputation de jambe n'est pas négligeable dans les formes anciennes et complexes
=====Qualité de vie=====
=====Qualité de vie=====
* Un ulcère de jambe compliqué d'ostéite va nécessiter des soins au long cours qui affecter l'autonomie et la qualité de vie des patients
* Un ulcère de jambe compliqué d'[[ostéite]] va nécessiter des soins au long cours qui affecteront l'autonomie et la qualité de vie des patients
===Évoquer la présence d'une ostéite===
== En pratique, que faire devant un ulcère de jambe avec suspicion d'[[ostéite]] ? ==
[[Fichier:Suspicion d'ostéite1.png|vignette|Conduite à tenir devant un ulcère de jambe avec suspicion d'ostéite]]
===Évoquer la présence d'une [[ostéite]]===
* devant une localisation spécifique ou des circonstances particulière ( cf ci dessus)
* devant une localisation spécifique ou des circonstances particulières (cf. ci-dessus)
===Rechercher un contact osseux===
===Rechercher un contact osseux===
====Si contact osseux positif → demander un avis spécialisé====
====Si contact osseux positif → demander un avis spécialisé====
* Faire un radio standard ( image de base) et une biologie simple ( NFP / CRP)
* Faire une radio standard (image de base) et une biologie simple (NFP / CRP)
* Soins locaux de propreté
* Ne pas faire de [[Prélèvements bactériologiques|prélèvement bactériologique]] superficiel par écouvillon
* Soins locaux de propreté
::- évitez les pansements humides
::- [[Détersion]] de surface : pas de [[détersion mécanique]] excessive : inutile et risque d'extension de l'infection
::- éviter les pansements trop humides
::- privilégier les pansements absorbants ( [[Alginate|alginates]] / [[Fibres à Haut Pouvoir d'Absorption|fibres à haut pouvoir d'absorption]], super-absorbants) et les pansements
anti- infectieux comme [[Sorbact]]
====Si absence de contact osseux====
====Si absence de contact osseux====
* Le diagnostic d'ostéite ne doit pas pour autant être exclu
* Le diagnostic d'[[ostéite]] ne doit pas pour autant être exclu
* Optimisez les soins locaux
* Optimiser les soins locaux selon le stade de la plaie
* Surveillance de l'évolution
* Surveillance de l'évolution
::- amélioration , voire cicatrisation → poursuite du protocole de cicatrisation dirigée
::- amélioration, voire cicatrisation → poursuite du [[Ordonnance - Protocole de soin|protocole]] de cicatrisation dirigée
::- dégradation avec apparition d'un contact osseux → cf paragraphe précédent
::- dégradation avec apparition d'un contact osseux → cf. paragraphe précédent
::- dégradation sans contact osseux → avis spécialisé
::- dégradation sans contact osseux → avis spécialisé