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L' '''Ostéite''' est une infection bactérienne du tissu osseux. <ref>Ea HK et al. Ostéite chronique de l'adulte. Diagnostic et prise en charge. Antibiotiques. 2007;9(2):120-9</ref> <ref>Toumi A et al. Diagnosis of chronic osteitis. Journal des anti-infectieux 2011,13:145-153.</ref> <ref>Masson R, Reynaud C, Brunel AS, et al. Plaies chroniques compliquées d’infection ostéo-articulaire. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Journal des plaies et cicatrisations. 2015;98:14-20.</ref>
L' '''Ostéite''' est une infection bactérienne du tissu osseux <ref>Ea HK et al. Ostéite chronique de l'adulte. Diagnostic et prise en charge. Antibiotiques. 2007;9(2):120-9</ref> <ref>Toumi A et al. Diagnosis of chronic osteitis. Journal des anti-infectieux 2011,13:145-153.</ref> <ref>Masson R, Reynaud C, Brunel AS, et al. Plaies chroniques compliquées d’infection ostéo-articulaire. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Journal des plaies et cicatrisations. 2015;98:14-20.</ref>
==Généralités==
==Généralités==
* Une ostéite est une infection osseuse secondaire à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes.
* L'ostéite est une infection osseuse secondaire à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes. Une ostéite chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de 6 semaines
===Porte d'entrée===
=====Par voie hématogène=====
* On parle plutôt d'ostéomyélite. Cette pathologie est rare et touche surtout les enfants. Elle atteint surtout la métaphyse des os longs des membres inférieurs
* Une ostéite chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de 6 semaines.
=====Par inoculation directe=====
* Via une effraction cutanée profonde, les germes pénètrent jusqu’à l'os
* L'effraction peut être d'origine traumatique ou médico-chirurgicale (ponction articulaire / pose de matériel / chirurgie orthopédique)
* Le foyer infectieux peut se drainer par une [[fistule]] ouverte à la peau
=====Par contiguïté=====
* A partir d'un foyer septique de proximité : c'est le cas de l'ostéite compliquant les plaies chroniques ([[Ostéite et ulcère de jambe|ulcères de jambe]] / escarres / plaies du pied diabétique)
===Physiopathologie===
===Physiopathologie===
* L'infection osseuse est responsable d'inflammation avec recrutement et prolifération de polynucléaires et de macrophages.
* L'infection osseuse est responsable d'inflammation avec recrutement et prolifération de polynucléaires et de macrophages
* Ces cellules inflammatoires sécrètent des cytokines inflammatoires qui provoquent
* Ces cellules inflammatoires sécrètent des cytokines inflammatoires qui provoquent :
::- une destruction osseuse par stimulation des ostéoclastes
::- une destruction osseuse par stimulation des ostéoclastes
::- des phénomènes de reconstruction par stimulation des ostéoblastes
::- des phénomènes de reconstruction par stimulation des ostéoblastes
* En l'absence de prise en charge, l'infection progresse avec destruction dr la corticale osseuse, occlusion des vaisseaux à l'origine de nécrose osseuse et de séquestre osseux.
* En l'absence de prise en charge, l'infection progresse avec destruction de la corticale osseuse, occlusion des vaisseaux à l'origine de nécrose osseuse et de séquestre osseux
* SI l'infection devient chronique, , l'os se creuse de microcavités colonisées par des bactéries.
* Si l'infection devient chronique, l'os se creuse de microcavités colonisées par des bactéries
* L'extension peut se faire
* L'extension peut se faire :
::- vers les structures articulaires par contigüité
::- vers les structures articulaires par contiguïté
::- vers les parties molles et la surface de la peau via un trajet fistuleux assurant le drainage de la collection .
::- vers les parties molles et la surface de la peau via un trajet fistuleux assurant le drainage de la collection
===Bactériologie===
===Bactériologie===
* Les ostéites sont des infection mono et plus souvent multi bactériennes.
* Les ostéites sont des infection mono et plus souvent multi-bactériennes
* Un biofilm peut coloniser la surface osseuse.
* Un biofilm peut coloniser la surface osseuse
* Ces bactéries et les biofilms possèdent des mécanismes de résistance, de persistance et de récalcitrance qui expliquent une partie des difficultés de prise en charge des ostéite chroniques
* Ces bactéries et les biofilms possèdent des mécanismes de résistance, de persistance et de récalcitrance qui expliquent une partie des difficultés de prise en charge des ostéites chroniques
::- résistance aux antispetiques locaux et aux antibiotiques
::- résistance aux antiseptiques locaux et aux antibiotiques
::- résistance au système immunitaire de l'hôte
::- résistance au système immunitaire de l'hôte
==Diagnostic d'une ostéite==
==Diagnostic d'une ostéite==
* Seule la mise en évidence de germes sur un prélèvement osseux permet d'affirmer l'ostéite Néanmoins, un faisceaux d’arguments cliniques, biologiques et d'imagerie peut orienter le diagnsotic
* Seule la mise en évidence de germes sur un prélèvement osseux permet d'affirmer l'ostéite. Néanmoins, un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d'imagerie peut orienter le diagnostic
===Clinique===
===Clinique===
=====Interrogatoire à la recherche=====
=====Interrogatoire à la recherche=====
* D'antécédents médicaux et de co-morbidités rendant la prise en charge plus complexe ( artériopathie / diabète / insuffisance rénale)
* D'antécédents médicaux et de co-morbidités rendant la prise en charge plus complexe (artériopathie / diabète / insuffisance rénale)
* D'antécédent d'ostéomyélite, de fracture, de chirurgie avec ou sans pose de matériel
* D'antécédents d'ostéomyélite, de fracture, de chirurgie avec ou sans pose de matériel
* De signe de gravité: fièvre / douleur
* De signes de gravité : fièvre / [[douleur]]
=====Examen à la recherche=====
=====Examen à la recherche=====
* De signes inflammatoires locaux : érythème, chaleur, œdème
* De signes inflammatoires locaux : érythème, chaleur, œdème
* De plaie chronique et/ou d'un trajet fistuleux
* De [[plaie chronique]] et/ou d'un trajet fistuleux
* D'un contact osseux ou de présence de matériel en surface
* D'un contact osseux ou de présence de matériel en surface
::- un contact osseux positif ne permet pas d'affirmer l'ostéite
::- un contact osseux positif ne permet, toutefois pas, d'affirmer l'ostéite avec certitude
::- il est nécessaire de corréler cet élément au contexte clinique et notamment à la présence de signes cliniques d'infection
===Biologie===
===Biologie===
::- ces marqueurs sont peu spécifiques et leur élévation ne suffit pas pour affirmer l'ostéite
::- ces marqueurs sont peu spécifiques et leur élévation ne suffit pas pour affirmer l'ostéite
::- des valeurs normale de ces marqueurs n'éliminent pas le diagnostic
::- des valeurs normales de ces marqueurs n'éliminent pas le diagnostic
* L'intérêt de ces dosages est plus important pour le suivi du traitement antibiotique
* L'intérêt de ces dosages est plus important pour le suivi du traitement antibiotique
* Les hémocultures sont inutiles dans les ostéites chroniques. Elles ne doivent être réalisées qu'en cas de fièvre associée.
* Les hémocultures sont inutiles dans les ostéites chroniques. Elles ne doivent être réalisées qu'en cas de fièvre associée
===Imagerie===
===Imagerie===
====Radio standard====
====[[Radiographie|Radio standard]]====
* Examen simple, peu couteux, reproductible qui doit être réalisé systématiquement.
* Examen simple, peu coûteux, reproductible et qui doit être réalisé systématiquement
* La radio standard peut toutefois être normale dans les phases précoces de l'infection et il faudra savoir la répétée.
* La radio standard peut toutefois être normale dans les phases précoces de l'infection et il faudra savoir la répéter
* En phase chronique elle peut mettre en évidence
* En phase chronique elle peut mettre en évidence :
::- des micro géodes avec un aspect mité de l'os
::- des micro géodes avec un aspect mité de l'os
::- une réaction périostée avec un aspect lamellaire de l'os et déformation de ses contours
::- une réaction périostée avec un aspect lamellaire de l'os et déformation de ses contours
::- une hyperostose corticale
::- une hyperostose corticale
::- un épaississement fusiforme de la corticale en cas d'abcès
::- un épaississement fusiforme de la corticale en cas d'abcès
::- des séquestres osseux qui témoignent la nécrose du tissu osseux
::- des séquestres osseux qui témoignent de la nécrose du tissu osseux
====Scanner====
====[[Scanner]]====
* Il permet de bien visualiser l'atteinte du tissu osseux et d'en apprécier l'extension
* Il permet de bien visualiser l'atteinte du tissu osseux et d'en apprécier l'extension
::- les séquestres osseux: fragment d'os dense dans des zones d'ostéolyse ou dans les parties molles
::- les séquestres osseux : fragment d'os dense dans des zones d'ostéolyse ou dans les parties molles
::- les trajets fistuleux
::- les trajets fistuleux
* Le scanner est gêné en présence de matériel d'ostéosynthèse
* Le [[scanner]] est gêné en présence de matériel d'ostéosynthèse
====IRM====
====IRM====
*Cet examen est plus performant pour l'analyse des tissus mous et de la moelle osseuse.
* Cet examen est plus performant pour l'analyse des tissus mous et de la moelle osseuse
* Sa négativité élimine le diagnostic d'ostéite.
* Sa négativité élimine le diagnostic d'ostéite
* l'IRM est moins performante pour le diagnostic de séquestres osseux
* l'IRM est moins performante pour le diagnostic de séquestres osseux
* Ces examens sont très sensibles mais manquent de spécificité
* Ces examens sont très sensibles mais manquent de spécificité
* Scintigraphie au Technétium.
* Scintigraphie au Technétium
::- Une hyper fixation du traceur signe une inflammation du tissu osseux alors qu'une hypo fixation peut témoigner d'un abcès
::- Une hyper fixation du traceur signe une inflammation du tissu osseux alors qu'une hypo fixation peut témoigner d'un abcès
::- Sa sensibilité est proche de 90à 100% , mais la spécificité n'est que de 35%.
::- Sa sensibilité est proche de 90 à 100 %, mais la spécificité n'est que de 35 %
::- Sa valeur prédictive négative est excellente: une scintigraphie négative élimine une ostéite.
::- Sa valeur prédictive négative est excellente : une scintigraphie négative élimine une ostéite
::- Sa valeur prédictive positive est faible: la positivité de la scintigraphie au Technétium ne permet pas d'affirmer la nature infectieuse .
::- Sa valeur prédictive positive est faible : la positivité de la scintigraphie au Technétium ne permet pas d'affirmer la nature infectieuse
* Scintigraphie au gallium.
* Scintigraphie au gallium
::- La fixation du gallium n'est pas spécifique de l'infection, le marqueur se fixe sur les foyers inflammatoires et tumoraux.
::- La fixation du gallium n'est pas spécifique de l'infection, le marqueur se fixe sur les foyers inflammatoires et tumoraux
* Scintigraphie au poly nucléaires marqués.
* Scintigraphie au polynucléaires marqués
::- Technique de médecine nucléaire la plus spécifique pour les infections ostéo articulaires
::- Technique de médecine nucléaire la plus spécifique pour les infections ostéo-articulaires
::- Les leucocytes du patients sont marqués et se fixent sur les foyers infectieux → la spécificité est plus importante
::- Les leucocytes du patients sont marqués et se fixent sur les foyers infectieux → la spécificité est plus importante
====Identification des germes====
====Identification des germes====
* L'identification du ou des germes responsable est impérative pour une prise en charge optimale
* L'identification du ou des germes responsables est impérative pour une prise en charge optimale
* Aucune place pour les prélèvements superficiels
* Aucune place pour les prélèvements superficiels
::- Ces prélèvements seront contaminés pas la flore cutanée
::- Ces prélèvements seront contaminés pas la flore cutanée
* Prélèvement osseux profonds indispensables , à réaliser à distance ( au moins 2 semaines) d'une antibiothérapie
* Prélèvement osseux profonds indispensables, à réaliser à distance (au moins 2 semaines) d'une antibiothérapie
::- Soit une biopsie osseuse réalisée si un traitement chirurgical n'est pas envisageable. Ce prélèvement peut se faire "au lit du malade" ou guidé sous scanner.
::- Soit un prélèvement per-opératoire en cas de traitement chirurgical du foyer d'ostéite
::- Soit une [[Biopsie osseuse|biopsie osseuse]] réalisée si un traitement chirurgical n'est pas envisageable. Ce prélèvement peut se faire "au lit du malade" ou guidé sous scanner
==Prise en charge médico-chirurgicale d'une ostéite chronique==
==Prise en charge médico-chirurgicale d'une ostéite chronique==
===Évaluation multidisciplinaire indispensable===
===Évaluation multidisciplinaire indispensable===
* Un avis auprès de Centres de Référence inter régionaux pour la prise en charge des Infections Ostéo-Articulaires (CRIOAc) est souhaitable<ref>https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_tableau_centres_ioa_010819.pdf</ref>
* Un avis auprès de Centres de Référence inter régionaux pour la prise en charge des Infections Ostéo-Articulaires (CRIOAc) est souhaitable<ref>https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_tableau_centres_ioa_010819.pdf</ref>
* Ces centres regroupent des spécialistes concernés: Infectiologue / Chirurgie orthopédique / Chirurgie reconstructrice / Rééducateurs fonctionnels / Unité de cicatrisation.
* Ces centres regroupent des spécialistes concernés : Infectiologue / Chirurgie orthopédique / Chirurgie reconstructrice / Rééducateurs fonctionnels / Unité de cicatrisation
===Réduction de l'inoculum bactérien ===
===Réduction de l'inoculum bactérien ===
* Il est indispensable de réduire au plus vite la quantité de tissu osseux infecté → une indication chirurgicale doit donc être systématiquement envisagée.
* Il est indispensable de réduire au plus vite la quantité de tissu osseux infecté → une indication chirurgicale doit donc être systématiquement envisagée
* Un débridement large des tissus osseux et des tissus mous contigus doit être réalisé
* Un débridement large des tissus osseux et des tissus mous contigus doit être réalisé
* Un prélèvement bactériologique per opératoire doit être fait . En cas d'amputation, un prélèvement sera fait sur la tranche de section.
* Un prélèvement bactériologique per-opératoire doit être fait . En cas d'amputation, un prélèvement sera fait sur la tranche de section.
===Antibiothérapie ciblée===
===Antibiothérapie ciblée===
* Le choix des molécules , de la posologie, des vois d'administration, de la durée du traitement et de sa surveillance clinico biologique sont des éléments capitaux
* Le choix des molécules, de la posologie, des voies d'administration, de la durée du traitement et de sa surveillance clinico-biologique sont des éléments capitaux
* Un avis auprès d'un centre de référence est indispensable.
* Un avis auprès d'un centre de référence est indispensable
===Mesures associées===
===Mesures associées===
* Équilibre d'un diabète
* Équilibre d'un diabète
* Lutte contre une dénutrition
* Lutte contre une [[dénutrition]]
* Décharge et immobilisation de la zone lésionnelle
* Décharge et [[Immobilisation]] de la zone lésionnelle
* Vaccination anti tétanique
* Vérifier la [[vaccination anti-tétanique]]
===Prise en charge des pertes de substance===
===Prise en charge des pertes de substance===
* Cicatrisation dirigée : pansement adapté / TPN ( Thérapie à Pression Négative)
* Cicatrisation dirigée : pansement adapté / [[Thérapie à Pression Négative (TPN)|TPN (Thérapie à Pression Négative)]]
* Chirurgie reconstructrice
* Chirurgie reconstructrice