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Ligne 1 : − Une '''Ostéite''' est une complication infectieuse grave d'un ulcère de jambe. Il est indispensable de savoir l'évoquer et la rechercher.+ − + − [[Fichier:Os21.png|vignette|[[Galerie - Ostéite|Plus de photos]]]] − + + − + − === Ulcère en regard d'un segment osseux===+ − [[Fichier:Os4.png|vignette|Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse]] − * crête tibiale+ − + − + − + − + − + − * Ulcère en regard d'un abord chirurgical orthopédique (avec ou sans matériel)+ − + − + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + − + − * L'évaluation clinique d'un ulcère permet de s'orienter+ − =====Le diagnostic peut parfois être facile=====+ − + − + − + − + − =====La recherche d'un contact osseux sur une plaie reste donc l’élément clé du diagnostic=====+ − + − * La présence d'un contact osseux positif ne signifie pourtant pas obligatoirement qu'il existe une ostéite+ − + − ::- il faut corréler ce contact positif à la clonique et à la presence + + + + − ===Biologie===+ − * Aucun argument biologique ne permet de poser avec certitude le diagnostic d'ostéite.+ − + + − + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + − == Impact pronostique==+ − Sur un ulcère avec contact osseux présent+ − + − + − + − ::- difficulté de prolifération du [[Couleur rouge sur un ulcère : tissu de granulation|tissu de granulation]] sur une surface osseuse non vascularisée+ − * Risque très important d'ostéite : tout os exposé doit faire évoquer et rechercher l'existence une ostéite+ + − == Conduite à tenir devant un contact osseux positif ==+ − + − + − + − ==== Détersion mécanique====+ − * Seule une détersion de surface / détersion de propreté est nécessaire+ − + − ====Cicatrisation dirigée====+ − * '''ATTENTION''' : Aucun pansement ne permettre spontanément la cicatrisation d'une plaie avec un contact osseux positif+ − + − + − ::- interface lipidocolloïdes ( [[Urgotul]]) recouvert, selon le niveau d'exsudat de compresses ou [[Pansement américain|pansement américain]]+ − ::- fibres à haut pouvoir d'absorption + − ::- [[Alginate|alginates]]+ + + + +
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L' '''Ostéite''' est une infection bactérienne du tissu osseux <ref>Ea HK et al. Ostéite chronique de l'adulte. Diagnostic et prise en charge. Antibiotiques. 2007;9(2):120-9</ref> <ref>Toumi A et al. Diagnosis of chronic osteitis. Journal des anti-infectieux 2011,13:145-153.</ref> <ref>Masson R, Reynaud C, Brunel AS, et al. Plaies chroniques compliquées d’infection ostéo-articulaire. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Journal des plaies et cicatrisations. 2015;98:14-20.</ref>
==Définition==
==Généralités==
* Une ostéite est une infection du tissu osseux.
* L'ostéite est une infection osseuse secondaire à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes. Une ostéite chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de 6 semaines
===Porte d'entrée===
==Quand chercher une ostéite devant un ulcère de jambe ?==
=====Par voie hématogène=====
* On parle plutôt d'ostéomyélite. Cette pathologie est rare et touche surtout les enfants. Elle atteint surtout la métaphyse des os longs des membres inférieurs
=====Par inoculation directe=====
* malléole
* Via une effraction cutanée profonde, les germes pénètrent jusqu’à l'os
* région achiléenne basse
* L'effraction peut être d'origine traumatique ou médico-chirurgicale (ponction articulaire / pose de matériel / chirurgie orthopédique)
* face externe de jambe ( fibula/ péroné)
* Le foyer infectieux peut se drainer par une [[fistule]] ouverte à la peau
===Circonstances particulières===
=====Par contiguïté=====
* Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme
* A partir d'un foyer septique de proximité : c'est le cas de l'ostéite compliquant les plaies chroniques ([[Ostéite et ulcère de jambe|ulcères de jambe]] / escarres / plaies du pied diabétique)
===Physiopathologie===
* Fistule
* L'infection osseuse est responsable d'inflammation avec recrutement et prolifération de polynucléaires et de macrophages
* Ulcère en regard d'une zone d'amputation
* Ces cellules inflammatoires sécrètent des cytokines inflammatoires qui provoquent :
::- une destruction osseuse par stimulation des ostéoclastes
::- des phénomènes de reconstruction par stimulation des ostéoblastes
* En l'absence de prise en charge, l'infection progresse avec destruction de la corticale osseuse, occlusion des vaisseaux à l'origine de nécrose osseuse et de séquestre osseux
* Si l'infection devient chronique, l'os se creuse de microcavités colonisées par des bactéries
* L'extension peut se faire :
::- vers les structures articulaires par contiguïté
::- vers les parties molles et la surface de la peau via un trajet fistuleux assurant le drainage de la collection
===Bactériologie===
* Les ostéites sont des infection mono et plus souvent multi-bactériennes
* Un biofilm peut coloniser la surface osseuse
* Ces bactéries et les biofilms possèdent des mécanismes de résistance, de persistance et de récalcitrance qui expliquent une partie des difficultés de prise en charge des ostéites chroniques
::- résistance aux antiseptiques locaux et aux antibiotiques
::- résistance au système immunitaire de l'hôte
::- échange de capacité de virulence
==Diagnostic d'une ostéite==
==Diagnostic d'une ostéite==
* Il n'y a pas d'argument pathognomonique imposant le diagnostic. C'est un ensemble d'éléments cliniques, biologiques et d'imagerie qui permettra d'établir le diagnostic.
* Seule la mise en évidence de germes sur un prélèvement osseux permet d'affirmer l'ostéite. Néanmoins, un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d'imagerie peut orienter le diagnostic
===Clinique===
===Clinique===
=====Interrogatoire à la recherche=====
* D'antécédents médicaux et de co-morbidités rendant la prise en charge plus complexe (artériopathie / diabète / insuffisance rénale)
* Exposition osseuse évidente au fond de la plaie : l'os se présente sous forme d'une structure jaune, dure, pierreuse.
* D'antécédents d'ostéomyélite, de fracture, de chirurgie avec ou sans pose de matériel
* La percussion avec un stylet métallique permet de découvrir un [[Contact osseux|contact osseux]]
* De signes de gravité : fièvre / [[douleur]]
=====Diagnostic souvent plus difficile=====
=====Examen à la recherche=====
* L'os n'est pas visible à la surface de l'ulcère → il faut savoir le chercher en explorant la plaie méthodiquement avec un stylet à la recherche d'un contact osseux, s'il existe un risque d'exposition osseuse ( voir ci dessus)
* De signes inflammatoires locaux : érythème, chaleur, œdème
* De [[plaie chronique]] et/ou d'un trajet fistuleux
* Il doit être réalisé de façon très précise
* D'un contact osseux ou de présence de matériel en surface
::- un contact osseux positif ne permet, toutefois pas, d'affirmer l'ostéite avec certitude
::- il faut éliminer ce qui n'est pas osseux.
::- il est nécessaire de corréler cet élément au contexte clinique et notamment à la présence de signes cliniques d'infection
===Biologie===
* Absence d'argument de certitude
* Présence fréquente d'une hyper leucocytose et d'un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
::- ces marqueurs sont peu spécifiques et leur élévation ne suffit pas pour affirmer l'ostéite
::- des valeurs normales de ces marqueurs n'éliminent pas le diagnostic
* Un syndrome inflammatoire biologique peut être présent, mais son absence ne remet pas en cause la diagnostic.
* L'intérêt de ces dosages est plus important pour le suivi du traitement antibiotique
* Les hémocultures sont inutiles dans les ostéites chroniques. Elles ne doivent être réalisées qu'en cas de fièvre associée
===Imagerie===
===Imagerie===
* La présence d'un syndrome inflammatoire biologique
====[[Radiographie|Radio standard]]====
* Examen simple, peu coûteux, reproductible et qui doit être réalisé systématiquement
* La radio standard peut toutefois être normale dans les phases précoces de l'infection et il faudra savoir la répéter
* En phase chronique elle peut mettre en évidence :
::- des micro géodes avec un aspect mité de l'os
::- une réaction périostée avec un aspect lamellaire de l'os et déformation de ses contours
::- une hyperostose corticale
::- un épaississement fusiforme de la corticale en cas d'abcès
::- des séquestres osseux qui témoignent de la nécrose du tissu osseux
====[[Scanner]]====
* Il permet de bien visualiser l'atteinte du tissu osseux et d'en apprécier l'extension
::- les séquestres osseux : fragment d'os dense dans des zones d'ostéolyse ou dans les parties molles
::- les trajets fistuleux
* Le [[scanner]] est gêné en présence de matériel d'ostéosynthèse
====IRM====
* Cet examen est plus performant pour l'analyse des tissus mous et de la moelle osseuse
* Sa négativité élimine le diagnostic d'ostéite
* l'IRM est moins performante pour le diagnostic de séquestres osseux
====Scintigraphies osseuses====
* Ces examens sont très sensibles mais manquent de spécificité
* Scintigraphie au Technétium
::- Une hyper fixation du traceur signe une inflammation du tissu osseux alors qu'une hypo fixation peut témoigner d'un abcès
::- Sa sensibilité est proche de 90 à 100 %, mais la spécificité n'est que de 35 %
::- Sa valeur prédictive négative est excellente : une scintigraphie négative élimine une ostéite
::- Sa valeur prédictive positive est faible : la positivité de la scintigraphie au Technétium ne permet pas d'affirmer la nature infectieuse
* Scintigraphie au gallium
::- La fixation du gallium n'est pas spécifique de l'infection, le marqueur se fixe sur les foyers inflammatoires et tumoraux
* Scintigraphie au polynucléaires marqués
::- Technique de médecine nucléaire la plus spécifique pour les infections ostéo-articulaires
::- Les leucocytes du patients sont marqués et se fixent sur les foyers infectieux → la spécificité est plus importante
===Microbiologie===
====Identification des germes====
* L'identification du ou des germes responsables est impérative pour une prise en charge optimale
* Aucune place pour les prélèvements superficiels
::- Ces prélèvements seront contaminés pas la flore cutanée
* Lenteur voire absence de cicatrisation d'une plaie avec exposition osseuse
* Prélèvement osseux profonds indispensables, à réaliser à distance (au moins 2 semaines) d'une antibiothérapie
::- persistance de l'inflammation
::- Soit un prélèvement per-opératoire en cas de traitement chirurgical du foyer d'ostéite
::- présence de biofilm en surface de l'os
::- Soit une [[Biopsie osseuse|biopsie osseuse]] réalisée si un traitement chirurgical n'est pas envisageable. Ce prélèvement peut se faire "au lit du malade" ou guidé sous scanner
==Prise en charge médico-chirurgicale d'une ostéite chronique==
===Évaluation multidisciplinaire indispensable===
* Un avis auprès de Centres de Référence inter régionaux pour la prise en charge des Infections Ostéo-Articulaires (CRIOAc) est souhaitable<ref>https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_tableau_centres_ioa_010819.pdf</ref>
* Ces centres regroupent des spécialistes concernés : Infectiologue / Chirurgie orthopédique / Chirurgie reconstructrice / Rééducateurs fonctionnels / Unité de cicatrisation
====Avis spécialisé indispensable====
===Réduction de l'inoculum bactérien ===
* Pour confirmer l'exposition osseuse
* Il est indispensable de réduire au plus vite la quantité de tissu osseux infecté → une indication chirurgicale doit donc être systématiquement envisagée
* Pour explorer une éventuelle ostéite
* Un débridement large des tissus osseux et des tissus mous contigus doit être réalisé
* Un prélèvement bactériologique per-opératoire doit être fait . En cas d'amputation, un prélèvement sera fait sur la tranche de section.
===Antibiothérapie ciblée===
* Une détersion chirurgicale devra être évoquée systématiquement
* Le choix des molécules, de la posologie, des voies d'administration, de la durée du traitement et de sa surveillance clinico-biologique sont des éléments capitaux
* Un avis auprès d'un centre de référence est indispensable
===Mesures associées===
* Évitez les pansements humides : risque de prolifération bactérienne et de biofilm
* Prise en charge des co-morbidités
* Privilégiez les pansements entretenant un milieu humide très modéré
* Équilibre d'un diabète
* Lutte contre une [[dénutrition]]
* Décharge et [[Immobilisation]] de la zone lésionnelle
* Vérifier la [[vaccination anti-tétanique]]
===Prise en charge des pertes de substance===
* Cicatrisation dirigée : pansement adapté / [[Thérapie à Pression Négative (TPN)|TPN (Thérapie à Pression Négative)]]
* Chirurgie reconstructrice
==Références==
[[Catégorie:Ostéite]]
[[Catégorie:Ostéite]]