Ulcère avec exposition de tendon

La présence d'un Tendon à la surface d'un ulcère de jambe est un signe de gravité

Aspect clinique

• Un tendon exposé à la surface d'un ulcère de jambe peut prendre différents aspects → à chacun de ces aspects correspondent des risques et une prise en charge spécifique

Tendon d'allure saine

• Corde blanc nacrée

• Globalement arrondie ou plate

Tendon nécrotique humide

• Présence d'un "magma" jaune verdâtre , gluant, malodorant en lieu et place du tendon

Tendon nécrotique sec

• Placard brun noir, d'aspect sec , crouteux sur le tendon

• On note parfois une mobilisation en masse de la plage nécrotique qui semble "flotter" sur une masse molle. Cela correspond à un aspect nécrotique humide sous jacent

Tendon non visible mais " devinable"

• Le tendon n'est pas encore exposé

• Il est à peine protégé par une mince couche de tissu de granulation et dessine une voussure qui reproduit le trajet anatomique du tendon

Résidus de tendon après parage chirurgical

• Après un parage chirurgical d'un tendon, ou une fonte purulente et une destruction spontanée du tendon, on peut noter des reliquats tendineux aux 2 pôles du trajet initial du tendon

• On note une masse jaunâtre gluante qui se mobilise en masse: ce n'est donc pas de la fibrine mais une nécrose tissulaire

• On peut même noter un plan de glissement en mobilisant l'articulation

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  Tendon "sain"

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  Tendon nécrotique humide

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  Tendon nécrotique sec

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  Tendon invisible avec voussure tissulaire

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  Reliquat tendineux post parage chirurgical

Quelle étiologies évoquer devant un ulcère avec exposition de tendon ?

• Les ulcères peuvent tous se compliquer avec unen exposition tendineuse, quelle qu'en soit l'étiologie

• Néanmoins certaines étiologies sont plus concernées et doivent être évoquées en priorité
• Traumatisme

- traumatisme direct

- désunion de plaie chirurgicale

• Artériopathie

• Angiodermite nécrosante

• Dermo-hypodermite bactérienne d'évolution nécrosante

• Pyoderma gangrenosum

Impact pronostique

Un ulcère avec exposition de tendon expose à trois risques majeurs : Infection / Douleur / Handicap

Risque infectieux

• Un tendon exposé est un tendon infecté

• risque de fonte purulente / d'abcès du tendon

• Possibilité d'extension de l'infection

- vers l'insertion osseuse → ostéite d'insertion

- vers le muscle → myosite infectieuse

- sepsis

Douleur

• Tendon inflammatoire → douleur à la mobilisation

Fonctionnel / Handicap

• Immobilisation par la douleur → ankylose

• Risque de destruction spontanée du tendon ou nécessité d'un parage chirurgical

• Perte de la mobilisation de l'articulation

Prise en charge

Exploration vasculaire artérielle indispensable

• Doppler artériel → si ischémie critique, un avis en chirurgie vasculaire sera demandé sans délai

Décharge & Immobilisation du tendon

• Il est indispensable de limiter la mobilisation du tendon des pièces osseuses ou articulaires associées

- pour limiter les douleurs à la mobilisation

- pour limiter le risque d’extension de l'infection

• Comment faire ?

- attelle : attelle de releveur / Easy block®

-botte de décharge fenêtrée

Risque infectieux

• Peu d'intérêt des prélèvements de surface

- prélèvement profond à l'aiguille si possible

• Imagerie si suspicion de collection et/ou de lésion du tendon → scanner / échographie / IRM

• Pas d'antibiothérapie probabiliste avant avis spécialisé, sauf si critères de gravité (dermo hypodermite / sepsis)

• Vérifier la validité de la vaccination anti-tétanique

Soin local

• La prise en charge sera adaptée selon l'aspect clinique

Tendon sain		Tendon nécrotique humide		Tendon nécrotique sec		Tendon non visible - Voussure		Reliquat tendineux après chirurgie