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Revascularisation - Techniques (voir la source)
Version du 11 novembre 2020 à 07:22
, 11 novembre 2020 à 07:22aucun résumé de modification
Les techniques de '''Revascularisation''' permettent de rétablir un flux sanguin satisfaisant dans le cadre d'une ischémie critique du membre inférieur afin de limiter les douleurs, améliorer la cicatrisation des troubles trophiques et sauver le membre inférieur.
Les techniques de '''Revascularisation''' permettent de rétablir un flux sanguin satisfaisant dans le cadre d'une [[ischémie critique]] du membre inférieur afin de limiter les douleurs, améliorer la cicatrisation des troubles trophiques et sauver le membre inférieur.
==Avertissement==
==Avertissement==
==Généralités==
==Généralités==
[[Fichier:Athérome.png|vignette|Lésions athéromateuses]]
[[Fichier:Athérome.png|vignette|Lésions athéromateuses]]
* Le stade d'Ischémie Critique Menaçante des Membres Inférieurs (ICMMI) est définie par
* Le stade d'[[Ischémie critique|Ischémie Critique]] Menaçante des Membres Inférieurs (ICMMI) est définie par
::- des signes cliniques → des douleurs d'origine ischémique au repos avec ou sans troubles trophiques ( ulcère / [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]]) ou d'une [[Infection et ulcère de jambe|infection]]
::- des signes cliniques → des douleurs d'origine ischémique au repos avec ou sans troubles trophiques ( ulcère / [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]]) ou d'une [[Infection et ulcère de jambe|infection]]
::- des paramètres hémodynamiques → pression de cheville < 55 mmHg / pression au gros orteil < 30 mm Hg / RcPO2 < 30 mmHg
::- des paramètres hémodynamiques → pression de cheville < 55 mmHg / pression au gros orteil < 30 mm Hg / RcPO2 < 30 mmHg
* Au stade d'ischémie critique , la vitalité du membre inférieur est engagée et il est indispensable d'envisager un geste de revascularisation.
* Au stade d'[[ischémie critique]] , la vitalité du membre inférieur est engagée et il est indispensable d'envisager un geste de revascularisation.
* Un avis doit être pris auprès d'un chirurgien vasculaire avec les résultats de l'exploration en médecine vasculaire pour discuter des différentes possibilités.
* Un avis doit être pris auprès d'un chirurgien vasculaire avec les résultats de l'exploration en médecine vasculaire pour discuter des différentes possibilités.
==Pontages==
* Trois types de chirurgie sont à discuter
{| class="wikitable"
|-
! Chirurgie endovasculaire !!!! Pontage !! !!Endartériectomie
|}
==Techniques endovasculaires==
==Techniques endovasculaires==
===Abord vasculaire===
===Abord vasculaire===
* Ponction percutanée antérograde de l'artère fémorale homolatéral.
* Ponction percutanée antérograde de l'artère fémorale homolatéral au [[Trigone fémoral|Trigone fémoral (triangle de Scarpa)]] .
* Chez des patients obèses ou en présence de lésions proximales de l'artère fémorale superficielle, un abord controlatéral peut être envisagé → '''technique de cross-over'''.
* Chez des patients obèses ou en présence de lésions proximales de l'artère fémorale superficielle, un abord controlatéral peut être envisagé → '''technique de cross-over'''.
* Introduction d'un guide muni d'un ballon dégonflé jusqu'à la lésion sténosante.
* Introduction d'un guide muni d'un ballon dégonflé jusqu'à la lésion sténosante.
* Risques de complication de l'abord inguinal
::-hématome
::- désunion du Scarpa
===Angioplastie par ballons===
===Angioplastie par ballons===
* Différents types de ballons peuvent être utilisés
* Différents types de ballons peuvent être utilisés
::- ballons simples
::- ballons ''simples''
::- ballons actifs enduit de paclitaxel
::- ballons ''actifs''→ la surface du ballonnet est enduite d'une agent antimitotique, le Paclitaxel qui, capté et retenu par l'endothélium, permet de diminuer le risque de resténos
===Stenting===
===Angioplastie+ Stenting===
=====Généralités=====
=====Généralités=====
* Un stent est une endoprothèse vasculaire le plus souvent métallique insérée dans la lumière d'un vaisseau et qui maintient ouverte sa lumière.
* Un '''stent''' est une endoprothèse vasculaire le plus souvent métallique insérée dans la lumière d'un vaisseau et qui la maintient ouverte
::- le stent est mis en place lors d'une procédure d'angioplastie, ballon dégonflé.
::- le stent est mis en place lors d'une procédure d'angioplastie, ballon dégonflé.
::- au retrait du ballon le stent reste en place et évite une re-sténose spontanée.
::- au retrait du ballon le stent reste en place et évite une re-sténose spontanée.
::- il n'y a pas de risque allergique connu et les stents récents posés au delà des années 2000 ne contre indiquent la réalisation d'une IRM.
::- il n'y a pas de risque allergique connu et les stents récents posés au delà des années 2000 ne contre indiquent pas la réalisation d'une IRM.
=====Différents stents=====
=====Différents types de stents=====
* Stents nus
* Stents ''nus'' → stents métalliques sans additif
* Stents ''couverts'' → association d'un stent nu classique et d'un tissu synthétique permettant de former un tuyau étanche
* Stents actifs
* Stents ''actifs'' → ces stents sont enduit d'un produit anti prolifératif (Paclitaxel ou Everolimus) qui limite le risque de resténose. Ces produits limitent la prolifération excessive de l'intima sur le stent
=====Stents et anti agregant plaquettaire=====
* La présence d'un stent nécessite la prescription de deux anti agrégants plaquettaires pendant une durée prolongée, puis relais par un seul anti agrégant au long court
=====Complications=====
=====Complications su stenting =====
{| class="wikitable"
|-
| '''Complications précoces''' || rupture artérielle ||Hématome au point de ponction||Faux anévrisme|| Thrombose ||Resténose précoce
|-
| '''Complications tardives''' || Resténose ||Occlusion || Infection || ||
|}
::- rupture artérielle
<gallery>
Stenting.png|Agioplastie stenting<ref>https://www.radiologie-saint-paul.fr/services/angioplastie-des-membres-inferieurs/</ref>
Stent.png|Stent fémoral en place
</gallery>
==Pontages==
* Chirurgie à "ciel ouvert" proposée quand un geste endovasculaire est impossible
::- thrombose
::- geste lourd qui nécessite une anesthésie générale, une hospitalisation et une convalescence plus longues.
* La technique consiste à court-circuiter la zone sténosée avec le remplacement du segment pathologique par un greffon
::- veine autologue → segment de veine grande ou petite saphène du patient
::- resténose
::- pontage prothétique avec une perméabilité moins longue
::- occlusion
::- allogreffe cryoconservée
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<gallery>
Pontage.png|Pontage artériel
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</gallery>
<gallery>
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TEA.png|Endartériectomie
TEA.png|Endartériectomie
TEA1.png|Patch prothétique en place
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</gallery>