Ulcères artériels - Fiche synthétique

Une participation artérielle à l'étiologie d'un ulcère de jambe doit être évoquée et recherchée systématiquement étant donné les implications pronostiques et thérapeutique

LA difficulté réside dans le fait que l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) peut être

• soit l'étiologie prédominante de l'ulcère,
• soit une co-étiologie,
• soit un facteur de retard de cicatrisation

Physiopathologie

• Les ulcères artériels sont la conséquence d'une hypoxie tissulaire avec ischémie tissulaire

Terrain

On évoquera une participation artérielle à un ulcère de jambe devant

Un patient avec facteurs de risque d'athérosclérose

• Tabagisme / HTA / diabète / sédentarité / obésité

====Un patient avec d'autres localisation athéromateuse

• Coronaropathie : angor / infarctus / myocardiopathie ischémique / chirurgie coronaire et stenting

• Chirurgie carotidienne

Un patient de plus de 70 ans

• Spécificité de l'AOMI du sujet âgé

Un patient diabétique à partir de 40 ans

• Spécificité de l'AOMI diabétique

Circonstances particulières

• Artériopathie du sujet jeune

- Maladie de Buerger: thromboangéite oblitérante qui associe artériopathie distale et trhombophlébite superficielles migratrices

- Artériopathie liée aux produits opioïdes

• Artériopathie sur traumatisme ou dans un contexte de collagénose

Aspect de la plaie

Localisation

• Les "véritables" ulcérations d'origine artérielles sont distales , localisées sur les pieds et notamment les orteils

• Les ulcères de jambe avec une participation prédominante artérielle

- sont uniques ou multiples

- à l'emporte pièce de petite taille ou de grande taille

- de localisation dite "suspendue" : face antérieure de jambe, le cou de pied ou la région achilléenne. Il faut faire attention aux ulcère initialement malléolaires interne qui évoquent une étiologie veineuse , et qui s'étendent vers la face antérieure de jambe et de cheville.

Berges

• Les berges sont souvent abruptes ( à la différence des berges en pente douce des ulcères veineux

• Les berges peuvent être nécrotiques ou purpurique avec un liseré livédoïde témoin de l'ischémie tissulaire péri lésionnelle

Fond

• Les ulcères artériels sont souvent profond avec parfois exposition de tendon ou d'os

• L'aspect peut être, selon le stade de l'ulcère, nécrotique, fibrineux, bourgeonnant ou mixte

• Un exsudat est souvent présent . Son importance est variable selon l’œdème, les signes d'infection et les comorbidités associées ( insuffisance cardiaque, rénale ...)

Douleur

• Les ulcères d'origine artérielle sont souvent douloureux avec des caractéristiques séméiologiques particulières de la douleur artérielle

- claudication intermittente : douleur du mollet, invalidante, survenant à la marche pour une distance parcourue particulière. Cette douleur peut être majorée par l'effort ( montée des escalier ou d'une côte) et disparait rapidement après l'arrêt de la marche ou de l'effort

- douleur de décubitus : douleur survenant en position couchée et qui cède soit avec la jambe pendant au bord du lit, soit après le lever et quelques pas

• La douleur peut être majorée par l’œdème ou par une infection de l'ulcère

• Une composante de douleur neuropathique doit être cherchée

Aspect de la Peau Péri Lésionnelle

• Peau froide, lisse brillante, dépilée

• Parfois , au contraire, il existe un aspect d'érythrocyanose

• Hyperkératose sous unguéale

• Temps de recoloration pulpaire de l'Hallux

• Coque talonnière deshabitée: la palpation du talon donne un aspect de peau " vide" comme un grain de raisin qui sèche

Examens complémentaires

Clinique

• Palpation des pouls distaux: cet examen est fondamental

- pouls poplité

- pouls tibial postérieur

- pouls pédieux

• Analyse des résultats

- L'absence de pouls palpé peut être évocateur d'AOMI sévère. Cependant il existe des faux négatifs ( pouls non palpés en l’absence d'AOMI vraie) dans le cas d'un œdème de jambe ou du pied

- Chez un diabétique, les pouls peuvent être artificiellement perçus en raison d'une médiacalcose

Technique

• Doppler artériel des membres inférieurs à faire faire par un médecin vasculaire pour analyse

- Les lésions anatomiques ( nombre, aspect , longueur) : sténose, thrombose

- L'aspect fonctionnel : mesure des flux distaux, de l'Indice de Pression Systolique (IPS)

- Définition d'une ischémie critique

• Les explorations complémentaires seront à discuter avec les médecins et les chirurgiens vasculaires

- Angio scanner ou angio IRM

- TcpO2

- Pression d'orteil

Pronostic

Complications et risques de complications

• Extension de la plaie

- majoration de la nécrose vers une gangrène sèche ou humide

- Exposition de tendon et/ou d'os

• Infection

• Douleur

• Altération de la qualité de vie par la chronicité

• Risque fonctionnel avec possibilité d'amputation

Orientation thérapeutique

Traitement étiologique

• Une Compression efficace reste la pierre angulaire du traitement de l'ulcère veineux pur ( ou à composante veineuse majoritaire)

• Une Chirurgie veineuse doit être évoquée en fonction des résultats du doppler et après avis en médecine et chirurgie vasculaire

- Eveinage

- Laser endo veineux

- Radio fréquence

• Une Echosclérose mousse peut être proposée

Traitement local de l'ulcère de jambe

• Détersion

• Cicatrisation dirigée