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→Définition
Les '''Ulcères mixtes''' associent à des degrés variables les signes de l'[[Insuffisance Veineuse Chronique|insuffisance veineuse]] et [[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|artérielle]].
Les '''Ulcères mixtes''' associent à des degrés variables les signes de l'[[Insuffisance Veineuse Chronique|insuffisance veineuse chronique]] et [[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|d'artériopathie]].
[[Fichier:Ulcère scléreux16.png|vignette|Ulcère mixte]]
==Définition==
* Les ulcères mixtes ont une [[Etiologies des ulcères de jambe|étiologie]] à la fois veineuse et artérielle <ref> Marston W. Mixed arterial and venous ulcers. Wounds2011;23:351—6</ref>
* Ils peuvent être défini comme des ulcères veineux chez des patients avec une artériopathie définie selon des critères hémodynamiques et fonctionels (
* Leur fréquence est mal connue → ils représenteraient entre 15 et 30% des patients porteurs d'ulcères veineux <ref>Humphreys ML,Stewart AH,Gohel MS,Taylor M,Whyman MR,Poskitt KR.Management of mixed arterial and venous leg ulcers. BrJSurg 2007;94:1104—7</ref>
::- dans la population âgée, cette fréquence est probablement sous estmimée
* Le challenge est d'une part de les reconnaitre, mais surtout d’apprécier la part de chaque étiologie pour orienter la prise en charge
==Comment évoquer le caractère mixte d'un ulcère de jambe ?==
==Comment évoquer le caractère mixte d'un ulcère de jambe ?==
* Un ulcère de jambe résulte rarement d'une seule étiologie
* Un ulcère de jambe résulte rarement d'une seule étiologie
* Il est indispensable de les rechercher toutes pour ne pas méconnaitre des co-étiologies
* Devant tout ulcère, il est indispensable de les rechercher toutes pour ne pas méconnaitre des co-étiologies
* C'est l'intérêt d'utiliser une [[Check List - Etiologie des ulcères|Check List]]
===Rechercher cliniquement et par l'exploration vasculaire des signes évocateurs ===
=====D'un [[Ulcère veineux - Fiche synthétique| ulcère veineux]]=====
=====D'un [[Ulcères artériels - Fiche synthétique| ulcère artériel]]=====
===Essai de classification ===
* On peut lire dans certaines revues une classification basée sur les valeurs d'IPS
::- ulcère mixte à prédominance veineuse → pour des valeurs d'IPS supérieures à 0.7
::- ulcères mixtes sans prédominance artérielle → valeurs d'IPS comprises entre 0.5 et 0.7
::- ulcère mixte à prédominance artérielle → IPS inférieur à 0.5
* Le problème est donc bien apprécier le retentissement de l'artériopathie puisque celle elle qui conditionne la prise en charge
::- cette évaluation ne peut reposer sur la simple valeur de l'IPS mais sur la clinique , l'analyse des flux distaux si possible de la pression du gros orteil ( PGO)
==Prendre en charge un ulcère mixte==
==Prendre en charge un ulcère mixte==
===Discuter l'indication d'un geste de revascularisation===
===Discuter l'indication d'un geste de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]]===
* Il est nécessaire de faire la part des choses entre un '''ulcère artériel''' et un '''ulcère avec artériopathie'''
* Il est nécessaire de faire la part des choses entre un '''[[Ulcère artériel|ulcère artériel]]''' et un '''ulcère avec [[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|artériopathie]]'''
::- si l'artériopathie est directement responsable de la lésion → on parle d'ulcère artériel
::- si l'artériopathie est directement responsable de la lésion → on parle d'ulcère artériel
::- dans le cas contraire, l'artériopathie est ''simplement'' présente et il faut apprécier son impact sur le retard de cicatrisation Il faut apprecier l'importance d ela part artérielle dans la génèse de l'ulcère et du retard de la cicatrisation
::- dans le cas contraire, l'[[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|artériopathie]] est ''simplement'' présente et il faut apprécier son impact sur le retard de cicatrisation → on parle d'ulcère avec artériopathie
* L'indication de revascularisation doit donc être discutée en terme de bénéfice pour le patient, si possible en multidisciplinaire avec les médecins et les chirurgiens vasculaires
::- elle est souvent posée dans le 1er cas
::- dans les ulcères veineux ''avec [[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|artériopathie]]'', elle n'est pas systématique
===Proposer une [[Compression|compression]] adaptée===
* La compression reste le traitement essentiel des ulcères d'étiologie veineuse
* Dans le cadre des ulcères mixtes, l’[[Oedème des membres inférieurs|œdème]] peut être lié aux 2 étiologies vasculaires, mais également avoir une part systémique
* La [[Compression|compression]] est donc là encore indispensable et plusieurs études ont montré sont efficacité et sa bonne tolérance <ref>Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion. J Vasc Surg 2012;55:122—8</ref> <ref>Stansal A, Tella E, Yannoutsos A, Keita I, Attal R, Gautier V. Supervised short-stretch compression therapy in mixed leg ulcers. J Med Vasc 2018;43:225—31</ref>
* Le choix de la compression est relativement simple
::- si l'[[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|artériopathie]] n'est pas sévère → [[Bandes à allongement court|bandes à allongement court]]
::- si l'[[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|artériopathie]] est sévère → seules les [[Bandes inélastiques|bandes inélastiques]] sont autorisées
===Soins locaux===
* Les protocoles de soins seront envisagés en fonction des risques encourus dans le cadre de la participation artérielle
::- l'objectif des soins sera peut être plus de ne pas dégrader une situation précaire ( en cas d'artériopathie sévère), que de cicatriser rapidement !
* En cas d'[[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|artériopathie]] sévère associée
::- la détersion mécanique pourra être contre-indiquée
::- les [[Pansements humides|pansements humides]] également
::- on privilégiera les [[Pansements absorbants|pansements secs]] et absorbants
* Si l'étiologie veineuse est prédominantes → les protocole de soins et le choix des pansements seront adaptés au stade de la plaie et au [[projet thérapeutique]]
==Références==
[[Catégorie:Fabienne]]
[[Catégorie:Fabienne]]