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== Mme V. 86 ans active qui vit avec son mari à domicile==
== Mme V. 86 ans active qui vit avec son mari à domicile==
====Adressée pour "''Ulcère veineux jambe gauche qui ne guérit depuis 3 à 4 mois pas malgré les soins locaux''".====
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
! '''ATCD médicaux'''
! '''ATCD médicaux'''
|-
|-
| ||HTA || Fibrillation auriculaire || Lymphome pulmonaire<br>
| ||HTA || Fibrillation auriculaire || Lymphome pulmonaire en rémission depuis plus de 10 ans
en rémission depuis plus de 10 ans
|}
|}
! '''Traitement'''
! '''Traitement'''
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|-
| ||Amlor || Lasilix || Crestor||Coumadine ||Voltarene||Daflon || Paracétamol
| ||Hyperium || Lasilix || Coumadine
|}
|}
===Plaie===
===Plaie===
[[Fichier:Mélanome ulcéré10.png|vignette]]
[[Fichier:Mélanome ulcéré11.png|vignette]]
[[Fichier:Mélanome ulcéré12.png|vignette]]
* Ulcère très superficiel centimétrique face externe jambe gauche en région sus malléolaire externe.
* Ulcère très superficiel centimétrique, face externe jambe gauche, en région sus malléolaire externe
* Apparu sans facteur traumtique il y a 3 à 4 mois sans plus de précision.
* Apparu sans facteur traumatique, il y a 3 à 4 mois, sans plus de précision
* Pas de douleur
* Pas de [[douleur]]
* Traitement local actuel : Ialuset crème et compresses non tissées
* Traitement local actuel : Ialuset crème et compresses non tissées
==Discussion==
==Discussion==
===Analyse d ela plaie===
===Analyse de la plaie===
* Ulcère "banal" superficiel bourgeonnat sur 100% de surface sans critère d'infection
* Ulcère "banal", superficiel, bourgeonnant sur 100 % de surface et sans [[Critères d'infection|critère d'infection]]
* En péri lesionnel, on distignue une multitude de petites lésions fermes hémisphériques noirâtres
* En péri-lésionnel, on distingue une multitude de petites lésions fermes, hémisphériques, noirâtres
::- autour d ela plaie
::- autour de la plaie
::- et de façon plus dffuse sur toute la jambe ( photon°3)
::- et de façon plus diffuse sur toute la jambe (photon°3)
* Absence d'oedème de la jambe
* Absence d'œdème de la jambe
* Les pouls distaux sont bien perçus
* Les pouls distaux sont bien perçus
====Absence de critère de gravité ====
====Absence de critère de gravité ====
* Apyrexie et pas de signe d'infection (pas de dermo hypodermite bactérienne)
* Apyrexie et pas de signe d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] (pas de dermohypodermite bactérienne)
* Pas de signe hémorragique
* Pas de signe hémorragique
====On rechechera l'étiologie en suivant la "Check List - Etiologies" ===
====On recherchera l'étiologie en suivant la "Check List - Etiologies" ====
* Il n'y a pas de facteur traumtique
* Il n'y a pas de facteur traumatique
* Il n'y a aucun argument pour une étiologie veineuse
* Il n'y a aucun argument pour une étiologie veineuse
::- pas de terrain de maladie thrombo embolique
::- pas de terrain de maladie thrombo-embolique
::- pas de signe local : dermite ocre / atrophie blanche / lipodermatosclérose ....
::- pas de signe local : [[Dermite Ocre|dermite ocre]] / [[atrophie blanche]] / [[lipodermatosclérose]] ....
* Il n'y a aucun signe en faveur d'une origine artérielle
* Il n'y a aucun signe en faveur d'une origine artérielle
::- pas de douleur
::- pas de [[douleur]]
::- pouls distaux perçus
::- pouls distaux perçus
* Il n'y a pas de traitement inducteur d'ulcère.
* Il n'y a pas de traitement inducteur d'ulcère.
* Il n'y a pas de liseré ou de halo violacé en péri lésionnel
* Il n'y a pas de liseré ou de halo violacé en péri-lésionnel
* Reste à évoquer une origine tumorale devant plusieurs arguments
* Reste à évoquer une origine tumorale devant plusieurs arguments
::- la plaie est ancienne et non évolutive
::- la plaie est ancienne et non évolutive
::- antécédent de lymphome
::- antécédent de lymphome
::- mme V. n'a jamais consulté de dermatologue
::- Mme V. n'a jamais consulté de dermatologue
::- elle a toujours habité dans la région bordelaise, au soleil, et a toujours porté des jupes ou des robes !
::- présence de nodules fermes, noirâtres péri-lésionnels → l'ulcère correspond en fait à un de ces nodules qui s'est ulcéré en surface
====En résumé...====
* Ces nodules fermes correspondent à une prolifération cellulaire → il est indispensable de savoir si ces cellules sont bénignes ou malignes
* L'anamnèse (âge + expositions solaires) et la présence de nodules pigmentés noirâtres évoquent un '''mélanome ulcéré'''
==Que faire ?==
===Avis spécialisé et biopsie cutanée indispensables===
* Dans l'hypothèse d'un ulcère d'origine tumoral → il faut un avis dermatologique rapide et une biopsie cutanée
::- des berges de l'ulcère
::- d'un nodule noirâtre
* La biopsie a confirmé l'existence d'un mélanome
* Mme V. est dirigée vers une équipe d'onco-dermatologie pour
::- réalisation d'un bilan d'extension
::- discussion d'un projet thérapeutique dans le cadre d'une RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire)
===Prise en charge en attendant les résultats===
=====Lavage eau + savon=====
=====Pas de [[détersion mécanique]]=====
* Risque hémorragique
=====Crème émolliente sur les jambes=====
=====Pansement primaire=====
* Aucun pansement ne permettra la cicatrisation d'un ulcère tumoral → soins de confort
* [[Interfaces|Interface]] lipidocolloïde ou siliconée
::- pour éviter traumatisme et hémorragie au retrait
::- pas de forme adhésive
=====Pansement américain=====
=====Jersey tubulaire=====
==Messages à retenir==
* Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé
* Attention à ne pas perdre de temps et à ne pas faire prendre de risque à un patient → dans le cas de Madame V., il s'agissait d'un '''mélanome au potentiel métastatique important'''