Larvothérapie

Définition

• La larvothérapie est une technique de Détersion

• Elle correspond une utilisation thérapeutique de larves d'un diptère : Lucilia sericata

Lucilia Sericata (LS)

• LS est la "mouche verte". Elle est issue de la famille des Calliphoridae. Cette mouche, commune à toutes les régions du monde, a une coloration brillante et métallique, bleu vert

• C'est la seule espèce de diptère utilisée en thérapeutique, en raison du caractère sélectif des larves qui ne se nourrissent exclusivement que de tissus pathologiques et dévitalisés, en respectant les tissus sains, à la différences des autres espèces

• Cycle parasitaire de Lucilia sericata

- Les oeufs pondus par les mouches adultes éclosent rapidement et se transforment en larves. Seules les larves seront utilisées en thérapeutique

- Les larves, de couleur blanc jaunâtre et de taille variant de 10 à 14 mm, se transformeront en pupes puis en mouches adultes en 14 à 21 jours. Dans les conditions d'utilisation qui seront détaillées ultérieurement, il n'y a donc aucune chance de voir des mouches adultes apparaître et s'envoler à partir d'une plaie traitée par larvothérapie !

Intérêts de la larvothérapie

Détersion

• La Détersion par larvothérapie est une Détersion exclusivement chimique, sans action mécanique

- les larves n'ont pas de "dent" et ne grignotent pas la surface des plaies !!!

• Elles secrètent des enzymes protéolytiques (chemotrypsine / trypsine..) qui vont liquéfier les tissus dévitalisés (nécrose / fibrine / hématome)

• Ces tissus seront alors absorbés par les larves qui vont ainsi croître

Action anti-bactérienne

• Les résultats sont contradictoires selon les études mais il semble que cette action soit liée à :

- une absorption des germes avec les tissus liquéfiés et à leur destruction dans le tractus digestif de la larve

- une sécrétion de substance anti-bactérienne par les larves

• Une action spécifique sur les biofilms a été évoquée dans une étude

Données de la littérature

• Sélectivité de la Détersion

- Seuls les tissus dévitalisés sont détruits

- Les tissus sains sont respectés et il n'y a pas d’atteinte des berges avec creusement de galerie comme avec d'autres espèces

• Rapidité de Détersion

- Cet élément a été mis en évidence dans plusieurs études

- Néanmoins, il n'a jamais été montré une amélioration du taux ni du délai de cicatrisation. Cependant, la Détersion dans ces études n'a pas été suivie de greffe

• Réduction du taux d'amputation dans les plaies du pied diabétique

Indications de la larvothérapie (avis personnel)

Détersions difficiles

• Détersion mécanique hyperalgique

• Risque d'extension par un phénomène de pathergie

• Plaies tendineuses nécrotiques

• Plaies du pied diabétique

• Moignon d'amputation

Projet thérapeutique avec nécessité de cicatrisation rapide

• Préparation de la plaie avant recouvrement par greffe, lambeau ou substitut cutané

Contre-indication

• Nécrose sèche

• Infection à Pseudomonas aeruginosa

• Proximité d'un gros vaisseau au fond de la plaie : risque d'altération de la paroi vasculaire par les enzymes protéolytiques

La larvothérapie en pratique

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Informer le patient

• Modalités d'utilisation

• Effets secondaires

- douleurs potentielles qui doivent être anticipées par un traitement adapté

- hémorragies

- dermite d'irritation péri-lésionnelle par action caustique des exsudats et/ou des enzymes larvaires

• Projet thérapeutique

- possibilité de couverture par greffe autologue après Détersion

Commander les larves

• En France, ce traitement n'est accessible qu'en ATU nominative (Autorisation Temporaire d'Utilisation)

- remplir le formulaire d'ATU et le transmettre à la pharmacie

- commande à adresser au laboratoire INRESA

• Les larves ne sont livrées que sous forme de "Biobag"

- il n'est pas possible, en France, d'obtenir des larves en liberté

- les Biobags sont des sachets hermétiquement scellés qui ressemblent à des sachets de thé, et qui contiennent les larves en nombre variable selon la taille du Biobag

- les différentes tailles de Biobags permettent de s'adapter à la morphologie de la plaie

• Les Biobags sont livrés sous 24h dans des boîtes réfrigérées. Il convient de s'assurer de la vitalité des larves à la réception du lot. En cas de problème, contacter le laboratoire INRESA

Mise en place des Biobags

• Laver la plaie à l'eau et savon. Les antiseptiques sont contre-indiqués : ils pourraient détruire les larves

• Protéger impérativement la peau péri-lésionnelle avec une pâte à l'eau ou une crème barrière pour éviter les dermites d'irritation liées aux exsudats et aux enzymes larvaires

• Poser le Biobag en tentant de recouvrir un maximum de surface lésionnelle

• Couvrir avec des compresses imbibées de sérum physiologique

• Pansement secondaire type pansement américain et bande de maintien ou jersey tubulaire

Pendant l'application du Biobag...

• Le pansement peut être maintenu en plaie de 1 à 3 jours

- la fréquence de réfection varie en fonction des exsudats et de l'altération de la qualité de vie du patient. Si une douleur apparaît, ou si les odeurs sont trop présentes, le pansement devra être refait

• Il faut penser à à réhumidifier le pansement avec du sérum physiologique. Si le pansement est trop sec, les larves peuvent mourir

Réfection du pansement

• Prévenir le patient

- risque d'aspect hémorragique et d'odeur nauséabonde

• Bien humidifier pour une dépose moins douloureuse

• Garder le Biobag sur des compresses

• Si la Détersion est complète : on proposera un protocole de cicatrisation adapté

• Si la Détersion est insuffisante, on reposera le Biobag, éventuellement en modifiant son emplacement pour être efficace sur une autre zone

Durée du traitement

• Sur le plan réglementaire, la durée ne doit pas excéder 5 jours

• En pratique :

- si l'objectif du traitement est atteint (Détersion) avant ce délai, l'application du Biobag peut être interrompue

- si l'efficacité est insuffisante, il est possible de proposer un deuxième traitement (refaire une commande de Biobag)

- si aucune efficacité n'est constatée : vérifier si le protocole a bien été respecté et, si besoin, discuter l'utilisation d'une autre technique de Détersion

A la fin du traitement

• Discuter une greffe si la Détersion est complète

• Sinon, poursuivre en cicatrisation dirigée ou envisager un autre moyen thérapeutique