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Ligne 77 : − + − − ::- évoquer dans ce contexte une nécrose aux AVK dans un contexte de déficit en protéine C ou S − − * Des orteils purpuriques , violacés, douloureux évoquant une maladie des emboles de cristaux de cholestérol − − − == Nécrose cutanée aux AVK dans sa forme classique == − − Cette pathologie mérite d'être connue par son aspect stéréotypé et en raison du pronostic marqué par une mortalité non négligeable − − ==== Epidémiologie ==== − − * Pathologie rare qui touche 1/1000à 1/10 000 patient sous AVK − − * Elle touche de façon préférentielle les femme obèse d'âge moyen (50 à 60 ans) − − ::- Sex ration : 1 homme pour 4 femmes − − * Antécédents fréquent de maladie thromboembolique − − − ==== Contexte de survenue ==== − − * Elle apparait classiquement entre le 1er et le 10ème jour de traitement par AVK − − ::- après une première introduction du traitement − − ::- après une reprise du traitement interrompu pour une raison aiguë − − ::- au cours d'un traitement ancien , au décours d'un épisode inflammatoire − − * Pas de traitement concommitant par héparine habituellement − − − ==== Localisation des lésions ==== − − * Zones riches et tissu adipeux et moins bien vascularisées : seins / cuisses / fesses / abdomen − − − ==== Aspect des lésions ==== − − * Lésions initiales − − ::- douleur et paresthésies − − ::- œdème associé ou non − − ::- apparition de pétéchies et d'ecchymoses qui deviennent bulleuses, hémorragiques − − :: apparition de zones nécrotiques rapidement extensives avec ulcération secondaire − − − ==== Mécanisme des nécroses aux AVK ==== − − * Les nécroses sont liées à un déséquilibre entre les agents pro-coagulants et les agents anti-coagulant − − * Lors de l'instauration d'un traitement par AVK − − ::- il existe brièvement un état d'hyper-coagulabilité lié à une chute du taux de protéine C − − ::- ces nécrose surviennent chez des patients qui présentent un terrain de thrombophilie avec, le plus souvent, un déficit en protéine C ( dans d'autres cas il s'agit d'un déficit en protéine S ou en antithrombine II , d'une résistance à la protéine C activée ou d'un syndrome des antiphospholipides). − − ::- ce terrain de thrombophilie accentue le risque d'hyper-coagulabilité et favorise l'apparition de thromboses veinulaires puis de nécrose − − ::- Le déficit en protéine C responsable peut être − − ::: °congénital − − ::: °acquis en cas d'obésité, de syndrome inflammatoire, d'insuffisance hépato cellulaire, de traitement par cephalosporine, de CIVD, de thrombose étendue − − ==== En pratique si on suspecte une nécrose aux AVK .... ==== − + − + − * Eliminer les autres diagnostic : Nécrose sur hématome par surdosage en AVK (dosage de l'INR) / Purpura fulminans / Calciphylaxie / Syndrome catastrophique des antiphospholipides / CIVD+ − ===== Il faut interrompre le traitement immédiatement =====+ − + − + − + − ::- nécrose humide → pansement sec absorbant+ − ::- nécrose sèche → humidification modérée+ − ::- détersion qui peut être chirurgicale+
Anti Vitamine K et ulcère de jambe (voir la source)
Version du 21 septembre 2020 à 09:31
, 21 septembre 2020 à 09:31aucun résumé de modification
Les Anti Vitamine K (AVK) peuvent être à l'origine d'ulcère de jambe d'étiologies différentes
Les '''Anti Vitamine K (AVK)''' peuvent être à l'origine d'[[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]] d'[[Etiologies des ulcères de jambe|étiologies]] différentes
== Anti Vitamine K ==
== Anti Vitamine K ==
* Élément de la liste à puces
* Élément de la liste à puces
Les AVK sont prescrit en prévention de la maladie thrombo embolique
Les AVK sont prescrits en prévention de la maladie thrombo-embolique
=== Effets secondaires cutanés ===
=== Effets secondaires cutanés ===
===== Les effets secondaires des AVK sont largement dominés par les hémorragies =====
===== Les effets secondaires des AVK sont largement dominés par les hémorragies =====
===== Néanmoins il existe des effets indésirables d'ordre cutané marqués par =====
===== Néanmoins, il existe des effets indésirables d'ordre cutané marqués par =====
* Ecchymose et purpura sur fragilité capillaire ou surdosage en AVK
* Ecchymose et [[purpura]] sur fragilité capillaire ou surdosage en AVK
* Complications immuno-allergiques: exanthème maculo papuleux ou vésiculeux , urticaire, un syndrome d'hypersensibilité type DRESS ('''D'''rug '''R'''eaction with '''E'''osinophilia and '''S'''ystemic '''S'''ymptoms
* Complications immuno-allergiques : exanthème maculo-papuleux ou vésiculeux, urticaire, un syndrome d'hypersensibilité type DRESS ('''D'''rug '''R'''eaction with '''E'''osinophilia and '''S'''ystemic '''S'''ymptoms
* Maladie des embols de cristaux de cholestérol ("Blue Toes " syndrome)
* Maladie des emboles de cristaux de cholestérol ("Blue Toes " syndrome)
* Nécroses cutanées aux AVK
* [[Nécrose aux AVK ( Anti Vitamine K )|Nécroses cutanées aux AVK]]
::- par déficit congénital ou acquis en protéine C ou protéine S
::- par déficit congénital ou acquis en protéine C ou protéine S
::- Vasculite aux AVK
::- Vasculite aux AVK
== En pratique, devant un [[ulcère de jambe]] chez un patient sous AVK ==
== En pratique, devant un ulcère de jambe chez un patient sous AVK ==
=== On évoquera ===
* Un [[hématome disséquant]] par hémorragie avec ou sans surdosage en AVK
* Une [[Nécrose aux AVK ( Anti Vitamine K )|nécrose aux AVK]]
* Une vasculite aux AVK
=== Rechercher à l'interrogatoire ===
=== Rechercher à l'interrogatoire ===
* Ancienneté de la prise du traitement par AVK
* Ancienneté de la prise du traitement par AVK
* Notion de traumatisme → évoquer une hématome disséquant
* Notion de traumatisme → évoquer un [[hématome disséquant]]
* Terrain familial de thrombose → évoquer une thrombophilie et un déficit en protéine C ou S
* Terrain familial de thrombose → évoquer une [[thrombophilie]] et un déficit en protéine C ou S
* Un geste endovasculaire
* Un geste endovasculaire
=== Rechercher à l'examen ===
=== Rechercher à l'examen ===
{| class="wikitable"
|-
| '''Une tuméfaction fluctuante +/- douloureuse''' || Cet aspect peut évoquer un [[hématome disséquant]] (Fermé à toit nécrotique ou non / Ouvert)<br>
Une échographie des parties molles peut être proposée
|-
| '''Des plages nécrotiques isolées ou multiples''' || Localisation sur les jambes, mais aussi les zones riches en tissu adipeux (sein/ fesses / cuisses / abdomen) <br>
Présence fréquente surles jambes avec un [[liseré livédoïde]] péri lésionnel<br>
On évoquera dans ce contexte une [[Nécrose aux AVK ( Anti Vitamine K )|nécrose aux AVK]] dans un contexte de déficit en protéine C ou S
|-
| '''Des lésions de [[purpura]] nécrotique''' || Cet aspect peut orienter vers une [[Vascularite|vasculite]]<br>
Discuter un avis dermatologique et une biopsie cutanée
|-
|'''Des orteils purpuriques, violacés et douloureux''' ||Cet aspect évoque une maladie des emboles de cristaux de cholestérol
|}
=====Une tuméfaction fluctuante +/- douloureuse=====
* Cet aspect peut évoquer un [[hématome disséquant]]
::- fermé à toit non nécrotique
::- fermé à toit non nécrotique
::- ouvert avec gelée hématique plus ou moins visible
::- ouvert avec gelée hématique plus ou moins visible
* Des plages nécrotiques isolées ou multiples sur des zones riches en tissu adipeux ( seins / cuisses / fesse / abdomen)
* Une échographie des parties molles peut être proposée
===== Un avis spécialisé est rapidement impératif =====
===== Des plages nécrotiques isolées ou multiples =====
* Mortalité de 15% à 3 mois
* Localisation et aspect
::- les jambes, mais aussi les zones riches en tissu adipeux (sein/ fesses / cuisses / abdomen)
::- lésions localisées sur les jambes avec un [[liseré livédoïde]] péri lésionnel
* Assurer une anticoagulation par héparine
* On évoquera dans ce contexte une [[Nécrose aux AVK ( Anti Vitamine K )|nécrose aux AVK]] dans un contexte de déficit en protéine C ou S
===== Traitement local =====
=====Des lésions de [[purpura]] nécrotique=====
* Gestion d'une plaie nécrotique
* Cet aspect peut orienter vers une vasculite
* Discuter un avis dermatologique et une biopsie cutanée
=====Des orteils purpuriques, violacés et douloureux=====
* Cet aspect évoque une maladie des emboles de cristaux de cholestérol