Douleur induite par les soins - Déterger une plaie sans douleur

La Phase de Détersion est une des phases les plus pourvoyeuse de douleur.

Techniques de détersion et douleur induite

• Les techniques de détersion n'ont pas toutes le même potentiel douloureux

Techniques de détersion		Intensité de la douleur induite
Détersion mécanique		++ à +++
Détersion autolytique	Pansement humide	+/- si macération des berges
	Momification par pansement sec	+/- douloureux au retrait mais réduction des douleurs d'une plaie humide
TPN + instillation	Instillation de sérum physiologique	+ à ++ notamment au retrait du pansement
	Instillation de ropivacaïne (Hors AMM)	ø
Larvothérapie		++ à +++
Électrostimulation		ø
Irrigation sous pression (Jetox®)		ø

Dans quel cas la détersion provoque-t-elle des douleurs ?

Selon l'étiologie de la plaie

• Ulcères artériels

• Angiodermite nécrosante

• Ulcères médicamenteux

Selon l'aspect clinique de la plaie

• Ulcères scléreux

• Plaies avec douleurs allodynie et hyperalgésie

Selon la localisation de la plaie

• Crête tibiale

• Malléole

• Région achilléenne

Selon la présence ou non de douleur neuropathiques

• Allodynie

• Hyperalgésie

Si la détersion est douloureuse → se poser des question...

Quel est l'objectif de la détersion ?

Objectif curatif

• Détersion pour obtenir un tissu de granulation et accélérer la cicatrisation ou pour mettre en place une greffe

• La détersion étant indispensable et rapidement indispensable

- le choix de la technique de détersion se portera sur une technique rapide ( la plus rapide)

- on adaptera le traitement de la douleur → prémédication, anesthésie locale ou locorégionale

Palliatif

• Détersion-nettoyage

- pour limiter l'infection, le risque infectieux ou les odeurs

- pas ou peu possibilité de cicatrisation → étiologie non traitée ou non traitable, ^présence comorbidités ou de facteurs de retard de cicatrisation non pris en charge, refus de soins du patient

- évaluer le rapport bénéfice / risque → bénéfice de la détersion en terme de cicatrisation versus risque de douleurs induite

- pas de détersion excessive dans ce cas

• Dans ce cadre il est bien évident que l'absence de douleur induite est une priorité

- on adaptera le geste de détersion à la douleur, ou plutôt à l'absence de douleur

Comment faire si la détersion doit être réalisée ?

Prémédication

• Prévoir le traitement antalgique préventif en fonction

- de la durée du geste de détersion

- du potentiel douloureux du geste

• Vérifier le timing et le délai d'action des traitements antalgiques

Traitement per os	Délais d'action ( en minutes)	Durée d'action antalgique (en heurs)
Paracétamol	30 min	4 h
Paracétamol + codéine	30 min	3 h
Paracétamol + Tramadol	30 min	3 h
Néfopam sub lingual (Acupan)
Morphine à libération immédiate	45 min	4h
Oxycodone libération immédiate oro-dispersible (Oramorph)	15 min	4 à 6 h
Oxycodone libération immédiate gélule	30 min	3 à 5 h

Anesthésie locale

• L'anesthésie locale avant un soin potentiellement douloureux est indispensable

• Ce este doit être prescrit par le médecin en vérifiant les contre-indications éventuelles

• On utilisera

- l'association Prilocaïne + Lidocaïne en crème ( EMLA® / ANESDERM®) → après 1/2 h d'application

- la Lidocaïne en gel (Xylocaïne gel® ou Xylocaïne spray®) → après 15 min d'application

• L'anesthésie locale est peu efficace si la nécrose et/ou la fibrine sont prédominant

Choisir le moyen de détersion

Avis spécialisé si

• Détersion douloureuse et infaisable

• Nécessité d'une détersion avec des moyens hospitaliers