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Ulcères artériels - Fiche synthétique (voir la source)
Version du 31 août 2020 à 10:14
, 31 août 2020 à 10:14aucun résumé de modification
Une participation artérielle à l'étiologie d'un ulcère de jambe doit être évoquée et recherchée systématiquement étant donné les implications pronostiques et thérapeutique doit être évoquée
Une participation artérielle à l'étiologie d'un ulcère de jambe doit être évoquée et recherchée systématiquement étant donné les implications pronostiques et thérapeutique
On devrait parler "'''d'ulcère avec artériopathie'''" plutôt que "d'ulcère artériel". La difficulté réside dans le fait que l'[[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|artériopathie oblitérante des membres inférieurs]] (AOMI) peut être
* soit l'étiologie prédominante de l'ulcère,
* soit l'étiologie prédominante de l'ulcère,
* soit une co-étiologie,
* soit une co-étiologie,
==Physiopathologie==
=='''Physiopathologie'''==
* Les ulcères artériels sont la conséquence d'une hypoxie tissulaire
* Les ulcères artériels sont la conséquence d'une [[hypoxie tissulaire]] avec ischémie tissulaire
=='''Terrain'''==
=='''Terrain'''==
On évoquera une participation devant
On évoquera une participation artérielle à un ulcère de jambe devant
====Un terrain familial====
====Un patient avec facteurs de risque d'athérosclérose====
* Tabagisme / HTA / diabète / sédentarité / obésité
====Un patient avec d'autres localisation athéromateuse====
* Coronaropathie : angor / infarctus / myocardiopathie ischémique / chirurgie coronaire et stenting
* Coronaropathie : angor / infarctus / myocardiopathie ischémique / chirurgie coronaire et stenting
* Chirurgie carotidienne
* Chirurgie carotidienne
====Artériopathies particulières====
====Un patient de plus de 70 ans====
* Sujet jeune
* Spécificité de l'AOMI du sujet âgé
====Un patient diabétique à partir de 40 ans====
* Spécificité de l'AOMI diabétique
====Circonstances particulières====
* Artériopathie du sujet jeune
::- Maladie de Buerger: thromboangéite oblitérante qui associe artériopathie distale et trhombophlébite superficielles migratrices
::- Maladie de Buerger: thromboangéite oblitérante qui associe artériopathie distale et trhombophlébite superficielles migratrices
* Artériopathie sur traumatisme ou dans un contexte de collagénose
* Artériopathie sur traumatisme ou dans un contexte de collagénose
== '''Aspect de la plaie''' ==
== '''Aspect de la plaie''' ==
=== Fond ===
=== Fond ===
* Les ulcères artériels sont souvent profond avec parfois exposition de tendon ou d'os
* Les ulcères artériels sont souvent profond avec parfois exposition de [[tendon]] ou d'os
* L'aspect peut être, selon le stade de l'ulcère, nécrotique, fibrineux, bourgeonnnant ou mixte
* L'aspect peut être, selon le stade de l'ulcère, nécrotique, fibrineux, bourgeonnant ou mixte
* Un exsudat est souvent présent . Son importance est variable selon l’œdème, les signes d'infection et les comorbidités associées ( insuffisance cardiaque, rénale ...)
* Un [[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudat]] est souvent présent . Son importance est variable selon l’œdème, les signes d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] et les comorbidités associées ( insuffisance cardiaque, rénale ...)
=== Douleur ===
=== [[Douleur]] ===
* Les ulcères d'origine artérielle sont souvent douloureux avec des caractéristiques séméiologiques particulières de la douleur artérielle
* Les ulcères d'origine artérielle sont souvent douloureux avec des caractéristiques séméiologiques particulières de la [[Douleur artérielle|douleur artérielle]]
::- claudication intermittente : douleur du mollet, invalidante, survenant à la marche pour une distance parcourue particulière. Cette douleur peut être majorée par l'effort ( montée des escalier ou d'une côte) et disparait rapidement après l'arrêt de la marche ou de l'effort
::- claudication intermittente : [[douleur]] du mollet, invalidante, survenant à la marche pour une distance parcourue particulière. Cette [[douleur]] peut être majorée par l'effort ( montée des escalier ou d'une côte) et disparait rapidement après l'arrêt de la marche ou de l'effort
::- douleur de décubitus : douleur survenant en position couchée et qui cède soit avec la jambe pendant au bord du lit, soit après le lever et quelques pas
::- [[douleur]] de décubitus : [[douleur]] survenant en position couchée et qui cède soit avec la jambe pendant au bord du lit, soit après le lever et quelques pas
*La douleur peut être majorée par l’œdème ou par une infection de l'ulcère
*La [[douleur]] peut être majorée par l’œdème ou par une [[Infection et ulcère de jambe|infection]] de l'ulcère
* Une composante de [[Douleur neuropathique|douleur neuropathique]] doit être cherchée
* Une composante de [[Douleur neuropathique|douleur neuropathique]] doit être cherchée
== '''Aspect de la Peau Péri Lésionnelle''' ==
== '''Aspect de la [[Peau Péri Lésionnelle|Peau Péri-Lésionnelle]]''' ==
* Peau froide, lisse brillante, dépilée
* Peau froide, lisse brillante, dépilée
* Parfois , au contraire, il existe un aspect d'[[Erythrocyanose|érythrocyanose]]
* Parfois , au contraire, il existe un aspect d'[[Erythrocyanose|érythrocyanose]]
::- couleur rougeur violacée du pied et de la jambe
::- Le pied et la jambe palissent lorsqu'on surélève le membre inférieur : c'est le signe de Buerger
* Hyperkératose sous unguéale
* Hyperkératose sous unguéale
* Temps de recoloration pulpaire de l'Hallux
* Temps de recoloration pulpaire de l'Hallux
::- on crée une pression sur la pulpe de l'hallux qui blanchi
::- une recoloration se produit normalement en 4 à 6 secondes.
::- si cette durée est supérieure, le test est évocateur d'une AOMI
* Coque talonnière deshabitée: la palpation du talon donne un aspect de peau " vide" comme un grain de raisin qui sèche
* Coque talonnière deshabitée: la palpation du talon donne un aspect de peau " vide" comme un grain de raisin qui sèche
== '''Examens complémentaires''' ==
== '''[[Examens complémentaires et ulcère de jambe|Examens complémentaires]]''' ==
====Clinique====
====Clinique====
* Palpation des pouls distaux: cet examen est fondamental
* [[Palpation des pouls]] : cet examen est fondamental
::- pouls poplité
::- pouls poplité
* Doppler artériel des membres inférieurs à faire faire par un médecin vasculaire pour analyse
* Doppler artériel des membres inférieurs à faire faire par un médecin vasculaire pour analyse
::- les lésions anatomiques ( nombre, aspect , longueur) : sténose, thrombose
::- Les lésions anatomiques ( nombre, aspect , longueur) : sténose, thrombose
::- L'aspect fonctionnel : mesure des flux distaux, de l'[[Indice de Pression Systolique (IPS)]]
::- l'aspect fonctionnel : mesure des flux distaux, de l'Indice de Pression Systolique (IPS)
::- Définition d'une ischémie critique
* Les explorations complémentaires seront à discuter avec les médecins et les chirurgiens vasculaires
* Les explorations complémentaires seront à discuter avec les médecins et les chirurgiens vasculaires
::- Pression d'orteil
::- Pression d'orteil
====Diagnostic et stade de l'AOMI====
* Selon les résultats de ces explorations
{| class="wikitable"
|-
!AOMI asymptomatique!! !! Ischémie d'effort !! !!Ischémie critique
|}
=='''Pronostic'''==
=='''Pronostic'''==
====Complications possibles====
====Complications et risques de complications====
* Extension de la plaie
::- majoration de la [[Nécrose|nécrose]] vers une [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]] sèche ou humide
::- Exposition de [[tendon]] et/ou d'os
* Douleur avec des composantes mixtes : douleur induite / Douleur neuropathique / douleur chronique
* [[Infection et ulcère de jambe|Infection]]
* Cancérisation
* [[Douleur]]
* Altération de la qualité de vie par la chronicité
* Altération de la qualité de vie par la chronicité
====Retard de cicatrisation====
* Risque fonctionnel
::- Rétraction de segments de membres
::- Possibilité d'amputation
====Un avis spécialisé doit être pris systématiquement chez un patient porteur d'un ulcère de jambe et qui présente une AOMI====
* En l'absence de ttt étiologique efficace
* Quel spécialiste?: Centre de cicatrisation / Chirurgien vasculaire
* Si association à une autre étiologie
* Pourquoi? Il faut déterminer si l'AOMI est responsable du trouble trophique ou du retard de cicatrisation et si sa prise en charge chirurgicale peut permettre une amélioration des [[douleur|douleurs]] et du pronostic de cicatrisation
== '''Orientation thérapeutique''' ==
== '''Orientation thérapeutique''' ==
==== Traitement étiologique====
==== Traitement étiologique====
* Une Compression efficace reste la pierre angulaire du traitement de l'ulcère veineux pur ( ou à composante veineuse majoritaire)
* Correction des facteurs de risque
* Instaurer un traitement médicamenteux : Statine / IEC / anti agregants plaquettaires
* Discussion de l'indication d'un traitement chirurgical de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]]
====Traitement local de l'ulcère de jambe====
* [[Détersion mécanique]]
::- Laser endo veineux
::- Elle doit être limitée et non excessive. Dans notre expérience nous la déconseillons de prime abord pour éviter les [[douleur|douleurs]] induites et le risque d'extension des lésions d'ischémie
* Cicatrisation dirigée
* Une Echosclérose mousse peut être proposée
::- Les pansements humides doivent être utilisés avec une grande prudence : un milieu humide excessif favorise une [[Infection et ulcère de jambe|infection]] qui à son tour, peut décompenser l'AOMI et provoquer l'extension et l'aggravation de la plaie
::- Le choix d'un pansement se fera selon le niveau d'[[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudat]] , la présence de [[douleur]], l'état de la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri lésionnelle]]
::- On évitera tout pansement qui peut dégrader une situation locale déjà précaire : pansement adhésif, pansements occlusifs , pansement à risque allergique
* Limiter les rétractions: kinésithérapie
[[Catégorie:Ulcère vasculaire]]
[[Catégorie:Ulcère vasculaire]]
[[Catégorie:Manifestations cliniques de l'artériopathie des membres inférieurs]]