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Ligne 3 : − + − + − + − + − + − + + + + + − + − * Ce stade correspondant à la présence "banale" de germes à la surface d'une plaie.+ + + − + − * * Aucune interférence avec le processus de cicatrisation.+ − =====Colonisation=====+ − + − + − + − + − + − =====+ − + + + + + + + − ===Critères traditionnels=== − ! '''Abcès''' !!'''Dermo hypodermite bactérienne (DHB )''' !! '''Écoulement'''+ + + + + + + − + − + − + − + + + + + + + + + + + + + + + + + + − ! Retard de cicatrisation !! Signes inflammatoires !! Coloration anormale du tissu de granulation (TG !! Douleur sans signe d'ischémie !! Odeur !! Extension de la plaie !! Majoration des exsudats+ − + − + − |- − | ||Oedème|| TG oedématié, hémorragique au contact || |||| ↑ Décollement || − |- − | |||| || |||| ↑ Profondeur || − |- − | || || || || || Exposition os/ tendon || − + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + − =====Combien de critère?=====+ − ==Critères biologiques==+ − + − ====Critères généraux====+ − * Hypeerthermie+ − + − ====Critères locaux====+ − * Dermo Hyoodermite bactérienne + − ::- non nécrosante ( érysipèle)+ − ::- nécrosante+ − + + − ==Infection locale qui justifie une prise en charge locale==+ − =====Critères de HArding====+ − [[Catégorie:Pages à écrire]]+
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===Bactériologie des plaies===
===Bactériologie des plaies===
* Les plaies chroniques contiennent de très nombreuses bactéries et du biofilm
* Les [[Plaie chronique|plaies chroniques]] contiennent de très nombreuses bactéries et du biofilm
* La présence germes à la surface d'une plaie ne signifie pas qu'il existe obligatoirement une infection.
* La présence germes, à la surface d'une plai ne signifie pas qu'il existe obligatoirement une [[Infection et ulcère de jambe|infection]]
* On parlera d'infection
* On parlera d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] :
::- si la présence et la virulence des germes présent sur la plaie provoquent une réponse locale ou systémique.
::- si la présence et la virulence des germes présents sur la plaie provoquent une réponse locale ou systémique
::- cette réponse de l'hôte (le patient) est modifiée par des facteurs favorisants liés au patient.
::- cette réponse de l'hôte (le patient) est modifiée par des facteurs favorisants liés au patient
===Spectre de l'infection des plaies===
===Critères diagnostiques===
{| class="wikitable"
|-
! [[Critères cliniques d'infection|Critères cliniques]] !! !! Critères biologiques !! !! Critères bactériologiques
|}
=====Contamination=====
==Critères cliniques ==
=== Spectre de l'infection des plaies===
[[Fichier:Infection1.png|vignette|Spectre de l'infection des [[Plaie chronique|plaies chroniques]] d'après<ref>http://www.woundinfection-institute.com/wp-content/uploads/2017/03/IWII-Wound-infection-in-clinical-practice.pdf</ref>]]
* Différents stades doivent être différenciés
* Ces germes issus de la flore saprophyte de la peau ou d'une contamination environnementale ne prolifèrent pas et ne provoquent pas de réponse locale ni générale.
* Ils correspondent chacun à une interférence différente, entre la charge bactérienne et la réponse de l'hôte, avec des signes cliniques spécifiques
===Contamination===
* Ce stade correspondant à la présence "banale" de germes à la surface d'une plaie. Ces germes issus de la flore saprophyte de la peau ou d'une contamination environnementale ne prolifèrent pas et ne provoquent pas de réponse locale ni générale
* A ce stade, les germes prolifèrent mais ne provoquent toujours pas de réaction locale ni générale.
* Il n'y a aucun signe clinique spécifique
* Aucune interférence avec le processus de cicatrisation.
* Aucune interférence avec le processus de cicatrisation
=====Infection locale=====
===Colonisation===
* Les germes pénètrent plus profondément dans le derme du fond de la plaie et provoquent une réaction inflammatoire locale, sans signe d'atteinte systémique.
* A ce stade, les germes prolifèrent mais ne provoquent toujours pas de réaction locale ni générale
* En pratique, on évoquera une infection locale devant les signes cliniques suivants:
* Il n'y a aucun signe clinique spécifique
* Aucune interférence avec le processus de cicatrisation
==Critères cliniques==
===[[Infection et ulcère de jambe|Infection]] locale===
* Les germes pénètrent plus profondément dans le [[derme]] du fond de la plaie et provoquent une réaction inflammatoire locale, sans signe d'atteinte systémique
::- les signes d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] restent localisés au niveau de la plaie, sans extension à proximité ou à distance
* En pratique, on évoquera une [[Infection et ulcère de jambe|infection]] locale devant les signes cliniques suivants :
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|-
|-
| '''Retard de cicatrisation''' || || || || ||
|-
| '''Signes inflammatoires''' || Érythème|| ↑ Chaleur || Œdème || ||
|-
| '''Coloration du tissu de granulation (TG)''' || Couleur verte (colonisation à [[Pseudomonas aeruginosa et plaies chroniques|''Pseudomonas aeruginosa'']]) || TG rouge laqué, rouge brunâtre ||TG oedématié, hémorragique au contact|| ||
|-
| '''[[Douleur]] sans signe d'ischémie''' || [[Douleur]] qui apparaît || [[Douleur]] qui se modifie || || ||
|-
|-
| || DHB non nécrosante (érysipèle) || Séo purulent
| '''Extension de la plaie''' || ↑ Longueur || ↑ Largeur || ↑ Décollement || ↑ Profondeur || Exposition os/tendon
|-
|-
| || DHB nécrosante || Purulent
| '''Majoration des exsudats'''|| Séreux avec signes inflammatoires || Séro-purulent|| Purulent || ||
|-
|-
| || || Séreux avec signes inflammatoires
| '''Odeur''' || || || || ||
|}
|}
===Critères additionnels===
===Infection extensive===
* Les germes envahissent les tissus péri-lésionnels avec une réaction inflammatoire plus extensive et des signes généraux
* Les signes cliniques sont beaucoup plus diffus
::- extension des signes inflammatoires en péri-lésionnel (érythème / chaleur / œdème)
::- lymphangite et adénopathies satellites sur les aires de drainage
::- extension de la plaie et apparition de lésions satellites
* Apparition de signes généraux
::- sensation de malaise
::- asthénie
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|-
|-
| '''Signes inflammatoires extensifs en péri-lésionnel''' || Érythème || Chaleur || Œdème|| Lymphangite || Adénopathies sensibles
|-
|-
| ||Erythème|| Couleur verte évoquant une colonisation à ''Pseudomonas aeruginosa'' || Douleur qui apparait || || ↑ Longueur ||
| '''Complications'''|| Abcès || Dermohypodermite bactérienne non nécrosante ||Dermohypodermite nécrosante || Crépitation sous-cutanée ||
|-
|-
| || Chaleur locale ||TG rouge laqué, rouge brunâtre || Douleur qui se majore || || ↑ Largeur ||
| '''Signes généraux''' || Asthénie || Sensation de malaise || Hyperthermie|| ||
|}
|}
===Diagnostic d'infection en pratique===
===Infection systémique===
* Sepsis sévère
* Dans les formes sévères: défaillance viscérale, défaillance hémodynamique → choc septique
==Critères biologiques d'infection==
* Il n’existe aucun critère biologique permettant d'affirmer qu'une [[plaie chronique]] est infectée
* Les marqueurs biologiques de l'inflammation comme l'hyperleucocytose, la CRP (C Reactive Protein) et la PCT (Procalcitonine) n'ont pas de valeur diagnostique
::- leur élévation n'affirme pas l'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] et ne justifie pas, à elle seule, de débuter une antibiothérapie
==Critères bactériologiques==
===Généralités===
* Dans l'absolu un prélèvement à visée bactériologique permet :
::- de faire un diagnostic d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]
::- d'isoler le germe responsable de l'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] et de le traiter
::- de faire une cartographie à visée épidémiologique
===Prélèvements et [[Plaie chronique|plaies chroniques]]===
* Pour ce qui est des [[Plaie chronique|plaies chroniques]], la situation est complexe :
::- en raison des multiples germes présents à la surface
::- et de la présence très probable de [[Biofilm et Plaies chroniques|biofilm]]
* On peut '''discuter un prélèvement''' bactériologique sur les [[Plaie chronique|plaies chroniques]] :
::- pour les plaies avec signes locaux ou généraux d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]
::- pour la surveillance des bactéries multi-résistantes et le suivi de l'écologie bactérienne d'une unité de soins
* Avant tout [[Prélèvements bactériologiques|prélèvement bactériologique]] d'une [[plaie chronique]] :
::- [[Lavage des plaies chroniques|lavage]] à l'eau et au [[Produits d'hygiène|savon]]
::- [[Détersion]] de la plaie pour éliminer les tissus dévitalisés, les corps étrangers et les exsudats
::- l'utilisation d'une solution antiseptique est possible mais doit être rincée au sérum physiologique avant le prélèvement
===Différents prélèvements envisageables sur une plaie ===
* Si possible, il faut réaliser plusieurs prélèvements ce qui permettra de confronter les résultats
=====Ecouvillonage superficiel=====
* Son intérêt est très limité car il recueille la totalité de la flore de la plaie
=====Curetage - écouvillonnage=====
* Prélèvement avec une curette ou un scalpel sur les berges ou à la base de la plaie
=====Aspiration à l'aiguille=====
* C'est la technique de choix pour :
::- les plaies profondes et cavitaires
::- les trajets fistuleux
::- les écoulements purulents
* En l'absence d'obtention de liquide, on peut injecter 1 à 2 ml de sérum physiologique, dans le fond de la plaie, puis ré-aspirer le liquide qui sera adressé au laboratoire dans la seringue purgée d'air et bouchée
==Infection "maladie" qui justifient un traitement antibiotique==
=====Biopsie tissulaire=====
* Une [[Biopsie cutanée|biopsie]] des berges ou du fond de la plaie est la technique de [[Prélèvements bactériologiques|prélèvement bactériologique]] la plus performante
::- les prélèvements réalisés, au bistouri ou avec un punch à biopsie, sont déposés dans un flacon stérile avec quelques gouttes de sérum physiologique pour éviter leur dessiccation
* Altération de l'état général lié au sepsis
* Une [[Biopsie osseuse|biopsie osseuse]] sera envisagée devant un [[Contact osseux|contact osseux]]
* Un prélèvement de [[Tendon|tendon]] nécrotique sera réalisé en cas d'exposition tendineuse
=====Hémocultures aéro-anaérobies=====
* Les hémocultures seront prélevées en cas d'hyperthermie et/ou de signes systémiques
===Interprétation des résultats bactériologiques===
* Abcès
* Il est indispensable d'interpréter les résultats en fonction de la clinique (aspect de la plaie / signes généraux), du mode de prélèvement et du terrain
::- l'isolement d'un germe à partir d'une plaie est, en soi, d'une grande banalité et trop de résultats positifs, mais mal faits, aboutissent à des antibiothérapies inadaptées et/ou inutiles
::- l'isolement d'une bactérie multi-résistante ou d'un [[Pseudomonas aeruginosa et plaies chroniques|''Pseudomonas aeruginosa'']] ne justifie pas forcément de débuter une antibiothérapie
* Il serait souhaitable de discuter du résultat avec un Infectiologue avant de débuter une antibiothérapie
==Références==