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===Bactériologie des plaies===
===Bactériologie des plaies===
* Les plaies chroniques contiennent de très nombreuses bactéries et du biofilm
* Les [[Plaie chronique|plaies chroniques]] contiennent de très nombreuses bactéries et du biofilm
* La présence germes, à la surface d'une plai ne signifie pas qu'il existe obligatoirement une infection
* La présence germes, à la surface d'une plai ne signifie pas qu'il existe obligatoirement une [[Infection et ulcère de jambe|infection]]
* On parlera d'infection :
* On parlera d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] :
::- si la présence et la virulence des germes présents sur la plaie provoquent une réponse locale ou systémique
::- si la présence et la virulence des germes présents sur la plaie provoquent une réponse locale ou systémique
=== Spectre de l'infection des plaies===
=== Spectre de l'infection des plaies===
[[Fichier:Infection1.png|vignette|Spectre de l'infection des plaies chroniques d'après<ref>http://www.woundinfection-institute.com/wp-content/uploads/2017/03/IWII-Wound-infection-in-clinical-practice.pdf</ref>]]
[[Fichier:Infection1.png|vignette|Spectre de l'infection des [[Plaie chronique|plaies chroniques]] d'après<ref>http://www.woundinfection-institute.com/wp-content/uploads/2017/03/IWII-Wound-infection-in-clinical-practice.pdf</ref>]]
* Différents stades doivent être différenciés
* Différents stades doivent être différenciés
* Aucune interférence avec le processus de cicatrisation
* Aucune interférence avec le processus de cicatrisation
===Infection locale===
===[[Infection et ulcère de jambe|Infection]] locale===
* Les germes pénètrent plus profondément dans le [[derme]] du fond de la plaie et provoquent une réaction inflammatoire locale, sans signe d'atteinte systémique
* Les germes pénètrent plus profondément dans le [[derme]] du fond de la plaie et provoquent une réaction inflammatoire locale, sans signe d'atteinte systémique
::- les signes d'infection restent localisés au niveau de la plaie, sans extension à proximité ou à distance
::- les signes d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] restent localisés au niveau de la plaie, sans extension à proximité ou à distance
* En pratique, on évoquera une infection locale devant les signes cliniques suivants :
* En pratique, on évoquera une [[Infection et ulcère de jambe|infection]] locale devant les signes cliniques suivants :
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
===Infection extensive===
===Infection extensive===
* Les germes envahissent les tissus péri lésionnels avec une réaction inflammatoire plus extensive et des signes généraux.
* Les germes envahissent les tissus péri-lésionnels avec une réaction inflammatoire plus extensive et des signes généraux
* Les signes cliniques sont beaucoup plus diffus
* Les signes cliniques sont beaucoup plus diffus
::- extension des signes inflammatoires en péri lésionnel ( érythème / chaleur / œdème)
::- extension des signes inflammatoires en péri-lésionnel (érythème / chaleur / œdème)
::- lymphangite et adénopathies satellites sur les aires de drainage
::- lymphangite et adénopathies satellites sur les aires de drainage
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|-
|-
| '''Signes inflammatoires extensifs en péri lésionnel''' || Érythème || Chaleur || Œdème|| Lymphangite || Adénopathies sensibles
| '''Signes inflammatoires extensifs en péri-lésionnel''' || Érythème || Chaleur || Œdème|| Lymphangite || Adénopathies sensibles
|-
|-
| '''Complications'''|| Abcès || Dermohypodermite bactérienne non nécrosante ||Dermohypodermite nécrosante || Crépitation sous cutanée ||
| '''Complications'''|| Abcès || Dermohypodermite bactérienne non nécrosante ||Dermohypodermite nécrosante || Crépitation sous-cutanée ||
|-
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| '''Signes généraux''' || Asthénie || Sensation de malaise || Hyperthermie|| ||
| '''Signes généraux''' || Asthénie || Sensation de malaise || Hyperthermie|| ||
==Critères biologiques d'infection==
==Critères biologiques d'infection==
* Il n’existe aucun critère biologique permettant d'affirmer qu'une plaie chronique est infectée.
* Il n’existe aucun critère biologique permettant d'affirmer qu'une [[plaie chronique]] est infectée
* Les marqueurs biologiques de l'inflammation comme l'hyperleucocyose, la CRP ( C Reactive Protein) et la PCT ( Procalcitoniqe) n'ont pas de valeur diagnostic
* Les marqueurs biologiques de l'inflammation comme l'hyperleucocytose, la CRP (C Reactive Protein) et la PCT (Procalcitonine) n'ont pas de valeur diagnostique
::- leur élévation n'affirme pas l'infection et ne justifie pas à elle seule de débuter une antibiothérapie.
::- leur élévation n'affirme pas l'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] et ne justifie pas, à elle seule, de débuter une antibiothérapie
==Critères bactériologiques==
==Critères bactériologiques==
===Généralités===
===Généralités===
* Dans l'absolu un prélèvement à visée bactériologique permet
* Dans l'absolu un prélèvement à visée bactériologique permet :
::- de faire un diagnostic d'infection
::- de faire un diagnostic d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]
::- d'isoler le germe responsable de l'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] et de le traiter
::- d'isoler le germe responsable de l'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] et de le traiter
::- de faire une cartographie à visée épidémiologique
::- de faire une cartographie à visée épidémiologique
===Prélèvements et [[Plaie chronique|plaies chroniques]]===
===Prélèvements et [[Plaie chronique|plaies chroniques]]===
* Pour ce qui est des plaies chroniques la situation est complexe
* Pour ce qui est des [[Plaie chronique|plaies chroniques]], la situation est complexe :
::- en raison des multiples germes présent à la surface
::- en raison des multiples germes présents à la surface
::- et de la présence très probable de [[Biofilm et Plaies chroniques|biofilm]]
::- et de la présence très probable de [[Biofilm et Plaies chroniques|biofilm]]
* On peut '''discuter un prélèvement''' bactériologique sur les plaies chroniques
* On peut '''discuter un prélèvement''' bactériologique sur les [[Plaie chronique|plaies chroniques]] :
::- pour les plaies avec signes locaux ou généraux d'infection
::- pour les plaies avec signes locaux ou généraux d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]
::- pour la surveillance des bactéries multi résistantes et le suivi de l'écologie bactérienne d'une unité de soins .
::- pour la surveillance des bactéries multi-résistantes et le suivi de l'écologie bactérienne d'une unité de soins
* Avant tout prélèvement bactériologique d'une plaie chronique
* Avant tout [[Prélèvements bactériologiques|prélèvement bactériologique]] d'une [[plaie chronique]] :
::- [[Lavage des plaies chroniques|lavage]] à l'eau et au [[Produits d'hygiène|savon]]
::- [[Lavage des plaies chroniques|lavage]] à l'eau et au [[Produits d'hygiène|savon]]
::- [[Détersion]] de la plaie pour éliminer les tissus dévitalisés, les corps étranger et les exsudats.
::- [[Détersion]] de la plaie pour éliminer les tissus dévitalisés, les corps étrangers et les exsudats
::- l'utilisation d'une solution antiseptique est possible mais doit être rincée au sérum physiologique avant le prélèvement
::- l'utilisation d'une solution antiseptique est possible mais doit être rincée au sérum physiologique avant le prélèvement
===Différents prélèvements envisageables sur une plaie ===
===Différents prélèvements envisageables sur une plaie ===
* Si possible, il faut réaliser plusieurs prélèvements ce qui permettra de confronter les résultats.
* Si possible, il faut réaliser plusieurs prélèvements ce qui permettra de confronter les résultats
=====Ecouvillonage superficiel=====
=====Ecouvillonage superficiel=====
* Son intérêt est très limité car il recueille la totalité de la flore de la plaie
* Son intérêt est très limité car il recueille la totalité de la flore de la plaie
=====Curetage - écouvillonage=====
=====Curetage - écouvillonnage=====
* Prélèvement avec une curette ou un scalpel sur les berges ou à la base de la plaie.
* Prélèvement avec une curette ou un scalpel sur les berges ou à la base de la plaie
=====Aspiration à l'aiguille=====
=====Aspiration à l'aiguille=====
* C'est la technique de choix pour
* C'est la technique de choix pour :
::- les plaies profondes et cavitaires
::- les plaies profondes et cavitaires
::- les écoulements purulents
::- les écoulements purulents
* En l'absence d'obtention de liquide, on peut injecter 1 à 2 ml de sérum physiologique dans le fond de la plaie puis ré-aspirer le liquide qui sera adressé au laboratoire dans la seringue purgée d'air et bouchée.
* En l'absence d'obtention de liquide, on peut injecter 1 à 2 ml de sérum physiologique, dans le fond de la plaie, puis ré-aspirer le liquide qui sera adressé au laboratoire dans la seringue purgée d'air et bouchée
=====Biopsie tissulaire=====
=====Biopsie tissulaire=====
* Une [[Biopsie cutanée|biopsie]] des berges ou du fond de la plaie est la technique de prélèvement bactériologique la plus performante
* Une [[Biopsie cutanée|biopsie]] des berges ou du fond de la plaie est la technique de [[Prélèvements bactériologiques|prélèvement bactériologique]] la plus performante
::- les prélèvements réalisés au bistouri ou avec un punch à biopsie sont déposés dans un flacon stérile avec quelques gouttes de sérum physiologique pour éviter leur dessication.
::- les prélèvements réalisés, au bistouri ou avec un punch à biopsie, sont déposés dans un flacon stérile avec quelques gouttes de sérum physiologique pour éviter leur dessiccation
* Une [[Biopsie osseuse|biopsie osseuse]] sera envisagée devant un [[Contact osseux|contact osseux.]]
* Une [[Biopsie osseuse|biopsie osseuse]] sera envisagée devant un [[Contact osseux|contact osseux]]
* Un prélèvement de [[Tendon|tendon]] nécrotique sera réalisée en cas d'exposition tendineuse.
* Un prélèvement de [[Tendon|tendon]] nécrotique sera réalisé en cas d'exposition tendineuse
=====Hémocultures aéro-anaérobies=====
=====Hémocultures aéro-anaérobies=====
* Les hémocultures seront prélevées en cas d'hyperthermie et/ou de signes systémiques.
* Les hémocultures seront prélevées en cas d'hyperthermie et/ou de signes systémiques
===Interprétation des résultats bactériologiques===
===Interprétation des résultats bactériologiques===
* Il est indispensable interpréter les résultats en fonction de la clinique (aspect de la plaie / signes généraux) , du mode de prélèvement et du terrain.
* Il est indispensable d'interpréter les résultats en fonction de la clinique (aspect de la plaie / signes généraux), du mode de prélèvement et du terrain
::- l'isolement d'un germe à partir d'une plaie est en soi d'une grande banalité et trop de résultats positifs mais mal fait aboutissent à des antibiothérapies inadaptées et/ou inutiles
::- l'isolement d'un germe à partir d'une plaie est, en soi, d'une grande banalité et trop de résultats positifs, mais mal faits, aboutissent à des antibiothérapies inadaptées et/ou inutiles
::- l'isolement d'une bactérie multi résistante ou d'un [[Pseudomonas aeruginosa et plaies chroniques|''Pseudomonas aeruginosa'']] ne justifie pas forcément de débuter une antibiothérapie.
::- l'isolement d'une bactérie multi-résistante ou d'un [[Pseudomonas aeruginosa et plaies chroniques|''Pseudomonas aeruginosa'']] ne justifie pas forcément de débuter une antibiothérapie
* IL serait souhaitable de discuter du résultats avec un infectiologue avant de débuter une antibiothérapie
* Il serait souhaitable de discuter du résultat avec un Infectiologue avant de débuter une antibiothérapie
==Références==
==Références==