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Ligne 42 : − - Plaies de 2 cm diamètre bien limitée face externe de jambe+ − + − + − + − + − − − + − ::- apyrexie+ − − ::- l'érythème bilatéral est ancien et ne doit pas faire évoquer un érysipèle bilatéral − − * L’œdème bilatéral majeur est le problème − − ::- les plaies superficielles face externe jambe gauche correspondent à des fissures, à un "éclatement " de la peau sous l'effet de la pression − − ::- l'exsudation ne peut être que très importante : il ya de l'eau et une "porte ouverte ......... − − * Le peau n'est pas macérée − − ===Que faire?=== − ====Comprendre l'étiologie de l’œdème====+ − + − + − ::- savoir si on peut majorer le traitement diurétique+ − :: savoir si on doit incriminer, au moins partiellement, le traitement par Amlor dans la genèse de l’œdème et s'il faut le supprimer+ − + − ====Protocole de soin en attendant l'avis cardio====+ − =====''Lavage eau + savon''=====+ − + − =====''Pansement super absorbant directement sur les plaies''=====+ − + − + − ====Compression ?====+ − * Il n'y a pas de signe évident pour une ischémie critique chez une patiente avec facteurs de risque cardio vaculaires + − + − ::- nous ne disposons pas de doppler artériel+ − + − + − + − + − + − + − ::- si souffrance cutanée → arrêt des compressions+ − * Si douleur ou décompensation cardiaque → retrait des bandes + − ====Mobilisation====+ − + − + − ====Ordonnance ====+ − ====Autres mesures====+ − * Vérifier le statut nutritionnel et prendre en charge une éventuelle dénutrition+ − + + − +
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==Patiente de 76 ans active, ouvrière viticole retraitée==
=='''Madame B.''' 76 ans active, ouvrière viticole retraitée==
[[Fichier:Cas n°3 (1).png|vignette]]
[[Fichier:Cas n°3 (1).png|vignette]]
====Plaies====
====Plaies====
* Lésions face externe jambe gauche apparie il y a 1 an et demi sans facteur traumatique.
* Lésions face externe jambe gauche apparue il y a 1 an et demi sans facteur traumatique.
* Pansement actuel : Aquacel extra + Mepilex border flex tous les jours depuis plusieurs mois.
* Pansement actuel : Aquacel extra + [[Mepilex Border|Mepilex border]] flex tous les jours depuis plusieurs mois / Chaussettes de compression classe II
==== Douleur : aucune====
==== [[Douleur]] : aucune====
==Discussion==
==Discussion==
===Analyse de la plaie===
===Analyse de la plaie===
* Plaie de 2 cm diamètre bien limitée face externe de jambe
* Fond hyper bourgeonnant avec quelques croûtes mais sans nécrose ni fibrine
* Fond [[Hyperbourgeonnement|hyperbourgeonnant]] avec quelques [[croûtes]] mais sans [[nécrose]] ni fibrine
* Peau péri lésionnelle normale
* [[Peau Péri Lésionnelle|Peau péri-lésionnelle]] : sécheresse et [[Dermite Ocre|dermite ocre]]
* Absence d'infection
* Absence d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]
* Plaie peu exsudative (voir l'aspect du pansement)
* Plaie peu exsudative (voir l'aspect du pansement)
* Volumineux œdèmes des 2 jambes
* Volumineux [[Oedème des membres inférieurs|œdèmes]] des 2 jambes
===Que faire?===
====Comprendre l'étiologie de l’œdème → '''check list étiologie'''====
* Il ne s'agit pas d'une lésion d'[[Ulcères traumatiques|origine traumatique]]
* ATCD d'HTA et de fibrillation → il faut absolument avoir un avis cardiologique
* Il existe des arguments en faveur d'une participation veineuse (antécédent d'éveinage, [[Dermite Ocre|dermite ocre]], oedème), mais l'aspect et la localisation ne sont pas ceux d'un [[Ulcère veineux|ulcère veineux]]
::- pour évaluer la part cardio de cet œdème
* Peu d'argument pour une origine artérielle : absence de [[douleur]], aspect. Les pouls ne sont pas perçus en raison de l'oedème et il n'y a pas d'urgence pour faire réaliser un doppler artériel.
* On ne retrouve pas de traitement pouvant induire un ulcère ([[Médicaments et retard de cicatrisation|ulcère médicamenteux]])
* Il n'y a pas de [[douleur]] ni d'aspect inflammatoire ou de [[Liseré livédoïde|liseré livédoïde]] pouvant faire évoquer une [[Angiodermite nécrosante|angiodermite nécrosante]] dans un contexte d'HTA.
* Vérifier la fonction rénale → dosage créatinine et clairance
* L'ancienneté de la plaie, sa résistance à un traitement local et l'aspect hyperbourgeonnant doit d'emblée faire évoquer une [[Ulcère tumoral|'''origine tumorale''']] à cet ulcère .
::- la patiente est âgée et a travaillé dans les vignes, exposée au soleil → ces 2 arguments renforcent la présomption
::- une [[Biopsie cutanée|'''biopsie cutanée''']] doit être envisagée → l'histologie a confirmé l'existence d'un [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|'''carcinome épidermoïde infiltrant''']]
=====''Crème émolliente sur les jambes''=====
====Comprendre le retard de cicatrisation et l’inefficacité des soins====
* La '''nature tumorale''' de l'ulcère est le seul facteur qui limite actuellement l'évolution → Aucun [[Ordonnance - Protocole de soin|protocole]] de soin ne pourra permettre la cicatrisation d'un [[Ulcère tumoral|ulcère tumoral]].
* Ce type de pansement assurera un confort supplémentaire à la patiente et limitera le nombre de soins
* Il faut un traitement spécifique oncologique
* Si douleur au retrait → interface lipidocolloïde (Urgotul) ou siliconée ( Adaptic Touch) + Super absorbant
* Les soins n'ont qu'un objectif de confort
::- limiter la [[douleur]] au retrait
::- absorber les exsudats si besoin
::- pouls non perçus en raison de l’œdème
::- limiter le [[Hémorragie et Ulcère de jambe|risque hémorragique]] sur une plaie tumorale
====Que proposer ?====
* On peut débuter au choix par
* Avis spécialisé rapidement : centre de cicatrisation multi-disciplinaire ou unité d'onco-dermatologie
::- une bande inélastique ( Medica 315)
::- bilan d'extension
::- une compression à allongement court : Rosidal K / Kit Biflex
::- présentation du dossier en RCP (Réunion de Concertation Pluri-discilpinaire) pour décision thérapeutique
* Nécessité de surveiller la peau
* Soins locaux simples en attendant l'avis spécialisé
::- risque de décollement bulleux dans le cadre de cet œdème
::- pas de [[détersion mécanique]] en raison du risque hémorragique
::- protéger par un jersey tubulaire ( Tubifast )
::- plaie non hémorragique, non douloureuse et peu exsudative → [[Hydrocellulaires à absorption importante et moyenne|hydrocellulaire]] de forme border (plaie de petite taille)
* Compression plus efficace pour réduire l'[[Oedème des membres inférieurs|oedème]] → compression multi-type à allongement court
====Prise en charge de Madame B.====
* Le bilan d'extension (scanner thoraco-abdomino pelvien + échographie inguinale) s'est révélé négatif
* Marche autorisée
* Une exérèse large avec marges de sécurité a été réalisée
* Évitez la station assise jambe pendante → si possible jambes allongées ( difficultés dans le cadre de l'obésité )
* Une cicatrisation dirigée permet une épidermisation en quelques semaines
* Madame B. est suivie régulièrement en dermatologie en raison du risque d'apparition de nouvelles lésions tumorales
* Elle porte des chaussettes de compression classe II en permanence
==Messages à retenir==
* Vérifier la validité de la [[Vaccination anti tétanique|vaccination anti tétanique]]
* Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé
* Aucun intérêt de faire des soins inutiles pendant des mois → après 3 [[Ordonnance - Protocole de soin|protocoles]] différents, il temps de prendre un avis spécialisé
[[Catégorie:Prise en charge globale]]
* Attention à ne pas faire prendre de risque à un patient → dans le cas de Madame B., il s'agissait d'un [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|carcinome épidermoïde]] au potentiel métastatique non négligeable