Ulcère par Nicorandil

Les ulcères liés à la prise de Nicorandil sont particuliers et méritent d'être reconnus

Nicorandil

Pharmacologie

• Le Nicorandil est un ester du nicotinamide associant un activateur des canaux potassiques à un dérivé nitré.

• Il est employé comme vasodilatateur dans le traitement symptomatique de l'angor

Toxicité cutanéo muqueuse du Nicorandil

• Les ulcérations muqueuses sont connues depuis de nombreuses années . Elles sont de localisation buccale, anale et péri anale, vulvaire et péri vulvaire, vaginale, pénienne, gastro intestinale, colique, oculaire, péri stomale

• Depuis quelques années on insiste également sur des localisation cutanée et notamment des ulcères de jambe.

Mécanisme de la toxicité cutanéo muqueuse du Nicorandil

• Le métabolisme hépatique du Nicorandil produit du nicotinamide et de l'acide nicotinique

• Les ulcères liés au Nicorandil se situeraient sur des lésions pré existantes et feraient suite à une distibution anormale de ces 2 métabolites in situ

- le nicotinamide produirait un ré épithélialisation en bordure des ulcères

- l'acide nicotinique détruirait cette bordure puis provoquerait par un mécanisme chimique d'extension le l'ulcération

Ulcères de jambe liés au Nicorandil

• Ces ulcères sont à évoquer systématiquement chez des patients traités par Nicorandil et porteur d'ulcère de jambe

• Il s'agit de lésions profondes, avec des bords à l'emporte pièce, à fond propre

• Il peut exister des fistules en périphérie

• Ces ulcères sont douloureux

• Ils sont volontiers récidivant et s'aggravent après un geste de détersion chirurgicale ou mécanique . L'acide nicotinique détruirait les nouvelles bordures "saines" de l'ulcères, mises à jour par le geste de détersion

Comment prendre en charge un ulcère lié au Nicorandil

Rechercher et traiter d'autres étiologies à cet ulcère

• Insuffisance veineuse

• Artériopathie

• Autres prise médicamenteuse à risque ( hydréa...)

• Lésion tumorale

Prendre en charge des facteurs de retard de cicatrisation

• Oedème → compression

• Douleur → renforcement du traitement antalgique / catéter péri nerveux de Naropéïne

• Dénutrition

Discuter avec le prescripteur l'arrêt du traitement par Nicorandil

• En l'absence d'arrêt du traitement , et si le Nicorandil est bien responsable soit de l'apparition de l'ulcère, soit du retard de cicatrisation , le potentiel de cicatrisation est très limité

Prise en charge spécifique

• Détersion mécanique contre indiquée +++++++

- la détersion , comme nous l'avons vu, peut exposer du tissu sain à l'acide nicotinique

• Détersion par pansement humide avec précaution

- Un excès d'humidité peut dégrader les berges de la plaie et exposer ainsi plus de tissu à l'acide nicotinique

• Une corticothérapie locale peut être utilisée brièvement pour limiter les phénomènes inflammatoires

Cas clinique

• Une patiente de 76 ans était suivie pour un ulcère malléolaire évoluant depuis 10 mois ( photo°1)

- les antécédents sont marqués par : une HTA / Un fibrillation auriculaire / une arthrose diffuse

- il existe une insuffisance veineuse chronique sur maladie variqueuse et les bandes de compression à allongement court ( Rosidal K) sont bien utilisées

- Le traitement habituel comprend : Amlor / Lasilix / Ikorel / Voltarène / Zopiclone / Amiodarone / Previscan / Paracétamol / Tramadol

- l'ulcère est très douloureux ( EVA 7 en permanence)avec des douleurs majorées lors et résiste aux traitements locaux multiples

• Après avoir éliminer une participation artérielle, nous avons

- interrompu le traitement par Ikorel avec l'accord du cardiologue

- appliqué un dermocorticoïde sur la plaie ( en l'absence de signe d'infection) et un pansement absorbant (Aqaucel extra)

- maintenu les bandes de compression Rosidal K

• L'évolution a été marquée par

- une diminution des douleurs en 24 h sans modification du traitement antalgique

- une détersion spontanée sans détersion mécanique

- une épidermisation progressive partir des berges (constatée dès le J7 : cf photo n°2)

- une cicatrisation spontanée en 3 semaines