Préparations magistrales à visée antalgique
Révision datée du 21 octobre 2025 à 16:12 par Pascal Toussaint (discussion | contributions) (→Amytritpiline)
Les préparations magistrales à visée antalgiques (PMVA) sont des préparations magistrales utilisées pour soulager les douleurs cutanées
Cadre réglementaire
Indications
- Les PMVA sont indiquées dans la prise en charge des douleurs neuropathiques (DN)
- Les traitements locaux peuvent être proposés
- - en complément des traitements systémiques, si les augmentation de posologie de ceux ci sont mal tolérées
- - d'emblée à la place des traitements systémiques s'ils sont mal tolérés
⚠️ Précautions d'emploi⚠️
- Ces préparations ne doivent être appliquées que sur peau saine , à distance d'une plaie
- Les applications ne doivent se faire sue sur des zones localisées
Remboursement "aléatoire"
- Les PVMA , comme toutes les prescriptions magistrales sont prescrites et réalisées en l'absence de spécialité équivalente disponible et adaptées
- Les PMVA ne rentrent pas stricto sensu dans les critères de remboursement des préparations magistrales définis par la circulaire de la CNAM de 2008.
- Les modalités de prise en charge et de remboursement peuvent varier d'une Caisse d'Assurance maladie à l'autre
Parcours patient
- Prescription exclusivement médicale de la PMVA
- - identité du patient : nom / Prénom / Date de naissance
- - mention obligatoire → Prescription à but thérapeutique en l'absence spécialité équivalente disponible
- - forme galénique précise: principe actif et excipient avec les quantités précises
- - posologie → nombre ou horaire d'application et durée d'application
- Le patient donne son ordonnance au pharmacien
- Réalisation de la préparation sur place ou par une pharmacie sous traitante
- Délivrance au patient de la préparation et utilisation selon prescription
Indications
Nous ne discuterons ici que la prise en charge des douleurs neuropathiques (DN) dans le cadre de la prise en charge de plaies chroniques
| DN chez le diabétique | Allodynie en péri lésionnel autour d'un ulcère chronique | Cicatrice allodynique( post amputation / post mastectomie) |
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D'autres indications existent...
- DN post zoostériennes
- DN post chimiothérapie
- Névralgies du trijumeau
- Erythermalgie........
Quels types de produits ?
Amytritpiline
- L’Amitriptyline est un antidépresseur tricyclique utilisé par voie orale comme traitement de première intention chez les patients atteints de DN périphérique et centrale.
- Les preuves précliniques montrent que l’application topique d’amitriptyline exerce des effets antinociceptifs et antiallodyniques dans les modèles de douleur aiguë et de DN.
- Il a été montré que l’amitriptyline topique inhibe fortement l’activité des canaux sodiques voltage-dépendants (Nav), de manière dose-dépendante [1].
- Récemment, une crème à 10 % d’amitriptyline a montré une efficacité analgésique pertinente dans le cadre d’une étude pilote conduite chez des patients atteints de neuropathie périphérique induite par la chimiothérapie. Après seulement un mois de traitement (deux applications par jour), la crème à l’amitriptyline (10 %) a permis d’observer une importante diminution de l’intensité des douleurs, passée de sévère à moyenne (7/10 à 3/10 au Numerical Pain Rating Score) et une nette baisse de la symptomatologie. Aucun effet indésirable n’a été relevé et l’absence de passage systémique a été vérifié [2] [3] .
Capsaïcine
- La capsaïcine est un agoniste des canaux TRPV1 (transient receptor potential vanilloid type 1) utilisé chez les patients souffrant de DN périphérique localisée, soit à forte concentration (patchs à 8 %), soit à faible concentration (< 0,1 % dans des crèmes).
- Cet alcaloïde, composé actif du piment, provoque la libération de neuropeptides, dont la substance P, par les fibres nerveuses C. L’application prolongée de capsaïcine sur la peau épuise les réserves de substance P et entraîne une perte réversible et sélective des terminaisons nerveuses nociceptives (récepteur vanilloïde TRPV1), avec une hyperalgésie, suivie d’une désensibilisation réversible par « défonctionnalisation » du récepteur.
- La capsaïcine peut être appliquée sous forme de crème de 0,025 % à 0,1 % quatre fois par jour, avec un intervalle d’au moins trois à quatre heures entre les applications. L’effet indésirable le plus fréquent est une sensation de brûlure passagère (Goldsmith 2012).
- Les crèmes topiques à base de capsaïcine (< 0,1 %) sont utilisées pour traiter la douleur liée à un large éventail de maladies chroniques, y compris la douleur neuropathique. Si les preuves cliniques soutiennent les patchs de capsaïcine à 8 %, les données d’efficacité restent insuffisantes et discordantes à propos des crèmes à faible concentration de capsaïcine [4]. Ces formulations topiques peuvent être considérées comme un traitement de réserve [5].
Menthol
- Le menthol, dont le L-menthol est l’isomère prédominant dans les formulations, est utilisé comme analgésique non opioïde depuis l’antiquité.
- Le principal mécanisme d’action analgésique du menthol est attribué à l’activation du TRPM8 (transient receptor potential melastatin-8), canal ionique sensible au froid, exprimé dans la peau au niveau des nocicepteurs et des kératinocytes. TRPM8 est activé par des températures inférieures à 28°C, ainsi que par le menthol et d’autres agents de refroidissement tels que le camphre [42].
- En tant qu’agent topique, il agit comme un contre-irritant en conférant un effet de refroidissement et en stimulant initialement les nocicepteurs pour ensuite les désensibiliser. Le menthol appliqué localement peut également activer les voies analgésiques centrales. À des concentrations élevées, le menthol peut générer une allodynie au froid [6].
- Dans les modèles animaux de douleur, le menthol réduit efficacement la douleur induite par la capsaïcine, la chaleur nocive et l’inflammation. Dans ces modèles animaux, le rôle de TRPM8 comme médiateur de l’analgésie induite par le menthol dans les douleurs aiguës, neuropathiques et inflammatoires a été confirmé [7]. Cependant, les études cliniques chez l’homme sont rares.
- Le menthol peut être appliqué trois ou quatre fois par jour dans une large gamme de concentrations, de 0,1 % à 10 %. Lasanen et al. (2016) ont démontré qu’un gel à 4,6 % de menthol entraînait un effet de refroidissement de la peau significativement plus important que les gels à 0,5 % et 10 % [8].
Lidocaïne
Préparations à connaitre
| Amitrityline à 10% | Capsaïcine | Lidocaïne | Préparation combinée |
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Références
- ↑ Genevois AL et al. Analgesic effects of topical amitriptyline in patients with chemotherapy-induced peripheral neuropathy: mechanistic insights from studies in mice. J Pain 2021; 22(4): 440-453
- ↑ Rossignol J, Cozzi B, Liebaert F, Hatton S, Viallard ML, Hermine O, Greco C. High concentration of topical amitriptyline for treating chemotherapy-induced neuropathies. Support Care Cancer. 2019; 27: 3053-3059
- ↑ Greco C, Genevois AL, Ducrocq, Delmas P. Prise en charge de la douleur neuropathique périphérique : donner leur chance aux traitements locaux pour des douleurs localisées. La Lettre du Neurologue. 2022; 26: 230-234
- ↑ Derry S, Moore RA. Topical capsaicin (low concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012(9) : CD010111
- ↑ Kulkantrakorn K, Chomjit A, Sithinamsuwan P, Tharavanij T, Suwankanoknark J, Napunnaphat P. 0.075 % capsaicin lotion for the treatment of painful diabetic neuropathy: A randomized, double-blind, crossover, placebo-controlled trial. J Clin Neurosci. 2019; 62: 174-179
- ↑ Pergolizzi JV Jr, Taylor R Jr, LeQuang JA, Raffa RB; NEMA Research Group. The role and mechanism of action of menthol in topical analgesic products. J Clin Pharm Ther. 2018; 43: 313-319
- ↑ Liu B, Fan L, Balakrishna S, Sui A, Morris JB, Jordt SE. TRPM8 is the principal mediator of menthol-induced analgesia of acute and inflammatory pain. Pain. 2013; 154: 2169-2177
- ↑ Lasanen R, Julkunen P, Airaksinen O, Töyräs J. Menthol concentration in topical cold gel does not have significant effect on skin cooling. Skin Res Technol. 2016; 22: 40-45.