Voir la source de Ulcère avec exposition de tendon

La présence d'un [[Tendon|'''Tendon''']] à la surface d'un [[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]] est un signe de gravité
[[Fichier:Tendon d'Achille1.png|vignette]]
== Aspect clinique==

* Un [[tendon]] exposé  à la surface d'un ulcère de jambe peut prendre différents aspects  → à chacun de ces aspects correspondent des risques et une prise en charge spécifique

==== Tendon d'allure saine====

* Corde blanc nacrée

* Globalement arrondie  ou plate

====Tendon nécrotique humide====

* Présence d'un "magma" jaune verdâtre , gluant, malodorant en lieu et place du tendon 

====Tendon nécrotique sec====

* Placard brun noir, d'aspect sec , crouteux sur le tendon

* On note parfois une mobilisation en masse de la plage nécrotique qui semble "flotter" sur une masse molle. Cela correspond  à un aspect nécrotique humide sous jacent

====Tendon non visible mais " devinable"====

* Le tendon n'est pas encore exposé 

* Il est à peine protégé par une mince couche de tissu de granulation et dessine une voussure qui reproduit le trajet anatomique du tendon

====Résidus de tendon après parage chirurgical====

* Après un parage chirurgical d'un tendon, ou une fonte purulente et une destruction spontanée du tendon, on peut noter des reliquats tendineux aux 2 pôles du trajet initial du tendon

* On note une masse jaunâtre gluante qui se mobilise en masse: ce n'est donc pas de la fibrine mais une nécrose tissulaire

* On peut même noter un [[Plan de glissement|plan de glissement]] en mobilisant l'articulation


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Tendon normal3.png|Tendon "sain"
Tendon nécrotique humide2.png|Tendon nécrotique humide
Tendon nécrotique sec2.png|Tendon nécrotique sec
Tendon-Voussure11.png|Tendon invisible avec voussure tissulaire
Tendon-Reliquat2.png|Reliquat tendineux post parage chirurgical
</gallery>

==Quelle étiologies évoquer devant un ulcère avec exposition de tendon ?==


* Les ulcères peuvent tous se compliquer avec unen exposition tendineuse, quelle qu'en soit l'étiologie

* Néanmoins certaines étiologies sont plus  concernées et doivent être évoquées en priorité

{| class="wikitable"
|-
! [[Ulcères traumatiques|Traumatisme]] !! [[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|Artériopathie]] !! [[Angiodermite nécrosante]] ||[[Dermo Hypodermite bactérienne|Dermo-hypodermite bactérienne]]  ||[[Pyoderma gangrenosum]]
|-
| Traumatisme direct||  || || ||
|-
| Désunion de plaie chirurgicale || || || ||
|}

==Impact pronostique==

Un ulcère avec exposition de [[tendon]] expose  à trois risques majeurs : [[Infection et ulcère de jambe|Infection]] / [[Douleur]] / Handicap

==== Risque infectieux====

* Un [[tendon]] exposé est un tendon infecté

::* risque de fonte purulente / d'abcès du [[tendon]] 

* Possibilité d'extension de l'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]

::- vers l'insertion osseuse → ostéite d'insertion

::- vers le muscle → myosite infectieuse

::- sepsis 

==== [[Douleur]]====

* [[Tendon]] inflammatoire → [[douleur]] à la mobilisation 

====Fonctionnel / Handicap====

* Immobilisation par la [[douleur]] → ankylose

* Risque de destruction spontanée du [[tendon]] ou nécessité d'un parage chirurgical

* Perte de la mobilisation de l'articulation

==Prise en charge==

===1) Avis spécialisé indispensable rapidement  ++++===

===2) Exploration vasculaire artérielle indispensable===

* Doppler artériel → si [[ischémie critique]], un avis en chirurgie vasculaire sera demandé sans délai

=== 3) Décharge & [[Immobilisation]] du [[tendon]]===

* Il est indispensable de limiter la mobilisation du [[tendon]] des pièces osseuses ou articulaires associées

::- pour limiter les douleurs à la mobilisation

::- pour limiter le risque d’extension de l'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]

* Comment faire ? 

::- attelle : attelle de releveur / [[Easy block® |Easy block®]]

::-botte de décharge fenêtrée

===4)  Traitement de la [[douleur]]===

===5) Risque infectieux===

* Peu d'intérêt des prélèvements de surface

::- prélèvement profond à l'aiguille si possible

* Imagerie si suspicion de collection et/ou de lésion du tendon → [[Scanner|scanner]] / échographie / [[IRM]]

* Pas d'antibiothérapie probabiliste avant avis spécialisé, sauf si critères de gravité (dermo hypodermite / sepsis)

* Vérifier la validité de la [[Vaccination anti tétanique|vaccination anti-tétanique]]

===6) Soin local===

* La prise en charge sera adaptée selon l'aspect clinique

{| class="wikitable"
|-
! [[Tendon sain à la surface d'un ulcère|Tendon sain]]!!!! [[Tendon nécrotique humide à la surface d'un ulcère de jambe|Tendon nécrotique humide]] !!!! [[Tendon nécrotique sec à la surface d'un ulcère de jambe|Tendon nécrotique sec]] !! !![[Tendon non visible - Voussure à la surface d'un ulcère de jambe|Tendon non visible - Voussure]]!! !![[Reliquats tendineux sur un ulcère de jambe après chirurgie|Reliquat tendineux après chirurgie]]
|}