Voir la source de Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)

La '''Dermo Hypodermite Bactérienne Non Nécrosante''' (DHBNN) est une [[Complications des ulcères de jambe|complication]] infectieuse des ulcères de jambe

==Définition==
[[Fichier:Erysipèle4.png|vignette| [[Erysipèle - Galerie|Plus de photos]] ]]
* La DHBNN est également connue sous le nom d''''érysipèle'''

* Il s'agit d'une pathologie infectieuse qui atteint les couches superficielles de la peau, le [[derme]] et l'[[hypoderme]]

* Son évolution '''non nécrosante''' permet de la différencier de la deuxième forme de Dermo hypodermite bactérienne, la [[Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante|Dermo hypodermite bactérienne nécrosante]] (DHBN)

* Elle affecte principalement le membre inférieur mais peut toucher n’importe quelle partie du corps, notamment le visage

* La prise en charge des DHBN a fait l'objet, en 2019, d'une [https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-03/fiche_de_synthese_infections_cutanees_mel.pdf recommandation de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé] <ref>www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-03/fiche_de_synthese_infections_cutanees_mel.pdf</ref>

* ''Attention : nous n'évoquerons dans cette page que la DHBNN de jambe''

==Physiopathologie==

====Microbiologie====

* La DHBNN est principalement due au streptocoque β-hémolytique du groupe A. La sensibilité de ces bactéries à la pénicilline est de 100 %

* Les manifestations cliniques, parfois particulièrement intenses, sont liées à un phénomène de "super-antigène" responsable d'une réponse inflammatoire importante 

* Il y a finalement peu de prolifération bactérienne, ce qui explique la faible positivité des hémocultures

====Histoire naturelle====

* Le germe pénètre, le plus souvent, par une porte d'entrée cutanée

::- soit une vaste lésion type ulcère de jambe 

::- soit à partir d'une plaie de très petite taille : piqûre d'insecte, intertrigo inter-orteil , soins de pédicurie...

::- parfois, la porte d'entrée n'est pas retrouvée à l'examen clinique

====Facteurs favorisants====

* Antécédents personnels de DHBNN

* Obésité (IMC > 30) 

* Œdème chronique et lymphœdème

==Tableau clinique : quand évoquer une DHBNN ?==

[[Fichier:Erysipèle3.png|vignette|[[Erysipèle - Galerie|Plus de photos]]]]

* Classiquement on parle d'un tableau de  [[Grosse jambe rouge|'''Grosse Jambe Rouge Aiguë Fébrile''']] marqué par les éléments suivants 

====Apparition brutale ====

* Classiquement, la DHBNN survient en quelques heures accompagné de fièvre parfois élevée et de frissons

* La fièvre est souvent élevée, accompagnée de frissons. Mais elle peut manquer ou être masquée par une prise de paracétamol ou d'anti-inflammatoire non stéroïdien

====Placard inflammatoire sur la jambe ==== 

* Érythème bien limité et chaud à la palpation. Ce placard inflammatoire est souvent d'un seul tenant, rarement discontinu et habituellement unilatéral

* Œdème 

* [[Douleur]] variable avec parfois un prurit

* Absence de pus

====Signes associés====

* [[Purpura]] : des éléments pétéchiaux peuvent être visibles en périphérie du placard inflammatoire

* [[Bulles]] à contenu clair ou hémorragiques sont parfois présentes

* Une "trainée " de lymphangite peut être notée le long du trajet lymphatique en face interne de jambe et de cuisse

* Des adénopathies sont parfois palpées en inguinal

====Signes négatifs====

* Absence de [[nécrose]] et de signe de choc → la présence de ces signes doit faire d'emblée évoquer une '''forme nécrosante''' ([[Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante|DHBN]])
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==Conduite à tenir devant une suspicion de Dermo Hypodermite Bactérienne Non Nécrosante==

===Affirmer le diagnostic===

* Le diagnostic de DHBNN est essentiellement clinique 

* Il n'est pas nécessaire de faire de [[Prélèvements bactériologiques|prélèvement bactériologique]] local

* La recherche d'un syndrome inflammatoire biologique par la mesure du taux de CRP n'est pas indispensable

* On délimitera les bords du placard inflammatoire avec un marqueur (accord du patient nécessaire) afin de suivre l'évolution

* On recherchera la porte d'entrée : dans le cas d'une DHBNN associée à un ulcère de jambe, la plaie est probablement l'origine de cette complication infectieuse. Néanmoins, on recherchera un intertrigo inter-orteil associé afin de la prendre en charge

===Éliminer d'autres diagnostics===

=====Autres Dermo Hypodermite Bactériennes=====

* Pathologies d'inoculation → [[Morsures]] / Piqûres

* DHBNN à 'Staphylocoque aureus'' s'étendant à partir d'un mal perforant diabétique ou d'un point d'injection, avec présence de pus

=====Dermo hypodermite non bactérienne=====

* Devant un tableau de "grosse jambe rouge aiguë", on évoquera :

::- une thrombose veineuse profonde 

::- une pathologie d'inoculation dans un contexte souvent évident : [[Morsures|morsure]],  piqûre 

::- un eczéma aigu

* Dans une forme chronique de " grosse jambe rouge ", on n'évoquera  pas le diagnostic de DHBNN

::- la [[Hypodermite chronique|dermo hypodermite chronique]] de l'insuffisance veineuse est souvent prise pour un "érysipèle chronique" : le tableau est bien différent et répond rapidement à une compression

===Rechercher des signes gravité===
[[Fichier:DHBNN.png|vignette]]

* La présence de ces différents signes impose de prendre un avis spécialisé ou d'adresser le patient dans un service d'urgence

====Des signes généraux de choc ou de sepsis ====

====Des signes de gravité locale====

* L'apparition ou l'aggravation des signes suivants, y compris après l'instauration d'un traitement antibiotique, doit  alerter :

===== Extension rapide=====

* D'où l'importance de marquer les bords du placard inflammatoire. Une extension de l’inflammation au delà des marques est un signe de gravité potentiel

=====[[Douleur]] très intense=====

=====Signes cutanés =====

* Lividité et/ou cyanose : la peau devient pâle, marbrée, signant un état d'ischémie

* Crépitation sous-cutanée : à la palpation de la peau on entend un crépitement qui signe la présence de bulles d'air 

* Hypo ou anesthésie cutanée

* Infiltration cutanée au delà des limites du placard inflammatoire

* Apparition de zones de [[nécrose]]

==Prise en charge d'une DHBNN==

===Critères d’hospitalisation===

=====En urgence=====

* Critères de gravité : signes généraux et/ou locaux

* Risque de décompensation d'une co-morbidité (diabète / insuffisance cardiaque ou rénale sévère) 

* Obésité

* Âge > 75 ans et/ou patient âgé poly-pathologique

=====Hospitalisation secondaire=====

* Absence d'évolution après 48 heures d'antibiotiques et/ou extension 

===Antibiothérapie===

* Elle est indispensable et doit être débutée le plus rapidement possible

{| class="wikitable"
|-
! '''Traitement de 1ère intention''' !! '''Si  allergie à la pénicilline''' !! '''Durée du traitement'''
|-
| Amoxicilline : 50 mg / kg / jour en 3 prises avec un maximum de 6 g/jour || [[Pristinamycine]] 1 g x 3 / jour || 7 jours
|-
|  || ou Clindamycine: 1.8 g / jour en 3 prises et jusqu'à 2.4 g / jour si poids > 100 kg ||
|}

===Soins locaux===

* Aucune indication pour une antibiothérapie locale  ni aux antiseptiques +++++

* Soins d'ulcère de jambe : il est indispensable d'éviter les pansements humides et les pansements adhésifs. On privilégiera, au moins temporairement, les pansements secs et absorbants

* Voir [[Erysipèle et ulcère de jambe - Fiche pratique|Fiche Pratique]]

===Mesures d'accompagnement===

* Lutter contre l’œdème (source de récidive)

::- repos avec surélévation de la jambe

::- bandes de compression à [[Bandes à allongement court|allongement court]] dès l'amélioration de la [[douleur]]

* Prophylaxie des Thromboses Veineuses Profondes

* Vérifier et mettre à jour la [[Vaccination anti tétanique|vaccination anti-tétanique]]

===Prévention des récidives ===

* Prise en charge des facteurs de risque : obésité / porte d'entrée / œdème

* Une antibio-prophylaxie ne sera proposée qu'après 2 épisodes de DHBNN dans l'année écoulée et si présence de facteurs de risque non contrôlables

{| class="wikitable"
|-
! '''Traitement de 1ère intention''' !! '''Si  allergie à la pénicilline''' !! '''Durée du traitement'''
|-
| Benzathine benzyl pénicilline G (retard) : 2.4 millions d'unités en IM toutes les 2 à 4 semaines|| Azythromycine : 250 mg / jour || A évaluer en fonction de l'évolution des facteurs de risque de récidive
|-
| ou Pénicilline V : 1 à 2 millions UI / jour selon le poids en 2 prises   ||  ||
|}

===Évolution d'une DHBNN===

=====Amélioration progressive sous traitement antibiotique=====

* Sous traitement bien conduit et repos jambes allongées pour limiter l’œdème, le placard inflammatoire, après une période d'extension, se limite et disparaît progressivement

* La disparition de la fièvre est progressive  

* Une desquamation peut apparaître 

=====Complications=====

::- Sepsis / Choc septique / Choc toxinique : rare si traitement adapté

::- Décompensation de co-morbidités : diabète / insuffisance rénale / insuffisance cardiaque

::- Abcès cutané

=====Récidive=====

* La récidive est une des "complications" les plus fréquentes.  Le taux de récidive est estimé à 12 % à 6 mois et  à 30 % à 3 ans<ref>Eriksson B et al. Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects. Clin Infec Dis 1996;23:1091-8.</ref> <ref>Cricks B et al. Erysipelas: epidemiological, clinical and therapeutic data (111 cases) . Ann Derrmatol Venereol 1991;118:11-6</ref>  (

==Références==

[[Catégorie:Dermo hypodermite]]