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Pression d'oxygène transcutanée (TcPO2)

2021-10-31T16:11:44Z

Fabienne BORDOT :

La '''Pression transcutanée d'oxygène ou TcPO2''' est un des éléments d'exploration de l'[[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|artériopathie oblitérante des membres inférieurs]]

==Définition==

* La TcPO2 est une technique locale non-invasive mesurant la quantité d’oxygène diffusé depuis les capillaires à travers l’épiderme

* Elle permet donc de préciser le degré d’insuffisance artérielle par la quantification de l’ischémie distale

* Elle permet d'évaluer la sévérité de l'[[ischémie critique]] et de connaitre les possibilité de cicatrisation d'un ulcère artériel

==Comment mesurer la TcPO2 ?==

* Cette mesure ne se fait que dans des services spécialisés et dans des conditions standardisées

* Le patient est couché en position déclive, et la mesure est réalisée sur la face dorsale du pied, en regard des 1er et 2ème orteils

* Une électrode est posée sur cette zone et sa température doit être de 40 à 45 °C pour optimiser les résultats

* Certains facteurs limitent les mesures de TcPO2

::- situations qui peuvent abaisser la valeur de la TcPO2 → œdème / insuffisance cardio respiratoire / diabète déséquilibré

::- situations qui peuvent surestimer les valeurs de TcPO2 → inflammation locale en créant une hyperhémie

==Valeur normale de la TcPO2==

* Les valeurs normales sont comprises entre 40 et 80 mmHg

==Intérêts de la TcPO2==

* La TcPO2 n'est pas un examen de dépistage de l'artériopathie

* La mesure de la TCPO2 a une valeur diagnostique en cas de suspicion d'ischémie de repos → la valeur seuil permettant le diagnostic d'[[ischémie critique]] est de 30 mmHg

* Elle a un intérêt pronostique et permet d'évaluer la sévérité de l'[[ischémie critique]] et de connaitre les possibilités de cicatrisation d'un ulcère artériel

::- L'ischémie est d'autant plus sévère que la TcPO2 est basse

::- la [[douleur]] décrite par un patient est relativement facilement rapportée à son origine artérielle par un interrogatoire précis

::- par contre, l'origine artérielle d'un ulcère de jambe ou d'une plaie du pied n'est pas toujours facilement rapportée à une origine artérielle. La TcPO2 peut confirmer la présence d'une ischémie limitant, voire empêchant, toute cicatrisation

::- si une [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]] n'est pas envisagée, une TcPO2 < 30 mm Hg témoigne d'une grande difficulté pour cicatriser

* La TcPO2 permet par ailleurs :

::- d'évaluer l’efficacité d'un geste de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]]

::- de déterminer le niveau d'amputation

::- de discuter l'indication d'un traitement par oxygénothérapie hyperbare

[[Catégorie:Fabienne]]

Plaies exsudatives - Prise en charge

2021-10-31T16:07:12Z

Fabienne BORDOT :

La '''Prise en charge''' des [[Exsudats et Plaies exsudatives|plaies exsudatives]] est parfois complexe mais reste le plus souvent un [[Objectif principal de prise en charge|objectif principal]] de prise en charge devant un [[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]]
[[Fichier:Ex2.png|vignette]]

==Généralités==

===Reconnaitre une plaie exsudative → c'est relativement facile<ref>https://www.plaiexpertise.fr/wiki/images/0/02/Wound_exsudate_-Consensus_Document_-_WUWHS_2019.pdf</ref>===

* Pansements très humides voire saturés

* Plaie humide

* [[Peau Péri Lésionnelle|Peau péri-lésionnelle]] macérée

===Deux axes de prise en charge===

=====Traitement de la cause de l’[[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudat]]=====

=====Traitement local=====

==Traitement de la cause de l’[[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudat]]==

===Prise en charge de l’[[Oedème des membres inférieurs|œdème]]===

* Un exsudat abondant est pratiquement toujours associé à un œdème → il faut impérativement et systématiquement le rechercher et en évaluer l'origine
{| class="wikitable"
|-
! <big>'''Situation clinique'''</big> !! !! <big>'''Étiologie'''</big> !! <big>'''Conduite à tenir'''</big>
|-
|
|-
! '''Majoration récente de l’[[Oedème des membres inférieurs|œdème]]''' !!!!!!
|-
| |||| Décompensation cardiaque ? || Avis médecin traitant ou cardiologue → faut il majorer les diurétiques ?
|-
| ||||Dermohypodermite bactérienne ? || Clinique / Antibiothérapie + compression
|-
| |||| Thrombose veineuse profonde || Doppler veineux / anti-coagulation / Compression
|-
|
|-
! '''[[Oedème des membres inférieurs|Œdème]] chronique''' !!!! !!
|-
| || Œdèmes bilatéraux et symétriques|| Insuffisance cardiaque ? || Avis médecin traitant ou cardiologue → faut-il majorer les diurétiques ?
|-
| || || Insuffisance rénale || Avis médecin traitant ou néphrologue
|-
| |||| Insuffisance hépatique / Cirrhose || Avis médecin traitant ou hépatologue
|-
| || ||Médicaments || Avis médecin traitant ou cardiologue → peut-on interrompre et remplacer le traitement en cause ?
|-
| || ||Sédentarité / Station assise prolongée|| Position jambes allongées le plus possible / Exercices de mobilisation de la cheville et de la pompe musculaire du mollet
|-
| ||Œdème unilatéral || ||
|-
| || || Insuffisance veineuse chronique || Clinique / Doppler / Compression / Chirurgie veineuse
|-
| || || Syndrome post thrombotique || Clinique / Doppler / Compression
|-
| || || Syndrome de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]] || Clinique / Compression sur avis chirurgical
|-
| || || Syndrome compressif || Clinique / Imagerie petit bassin (échographie ou scanner)
|-
| || || Algodystrophie || Clinique /Imagerie (IRM ou [[Scintigraphie osseuse et Scintigraphie osseuse aux polynucléaires marqués|scintigraphie osseuse]])
|}

===Mesures positionnelles pour réduire l’œdème ===

* Éviter la position assise jambes pendantes →repos jambes allongées et surélevées dès que possible

* Activation de la pompe musculaire du mollet pour favoriser la chasse veineuse

* Mobilisation de l'articulation de la cheville pour favoriser le retour veineux

==Prise en charge locale de l'inflammation==

===Limiter l'inflammation===

{| class="wikitable"
|-
! <big>'''Origine de l'inflammation'''</big> !! !! <big>'''Conduite à tenir'''</big>
|-
| Présence de tissus dévitalisés ||Nécrose / Fibrine / Hématomes || [[Détersion]] quotidienne
|-
| Corps étrangers || Os / [[Tendon]] / [[Calcifications cutanées et ulcère de jambe|Calcifications]] / [[Matériel prothétique]] || Avis spécialisé pour [[Détersion]] adaptée / Prise en charge chirurgicale
|-
| [[Infection et ulcère de jambe|Infection]] || [[Critères d'infection|Critères cliniques d'infection]] / Plaie verte || [[Détersion]] quotidienne / Pansements adaptés / Antibiothérapie si besoin
|-
| [[Peau Péri Lésionnelle|Peau péri-lésionnelle]] inflammatoire || Dermite d’irritation / Eczéma / Érosions / Dermatose érosive et pustuleuse || Dermocorticoïdes sur avis médical
|}

===Absorber les exsudats===

=====[[Pansements absorbants|Pansements absorbants]]=====

* [[Alginate|Alginates]] / [[Fibres à Haut Pouvoir d'Absorption|Fibres à haut pouvoir d'absorption]] / [[Hydrocellulaires à absorption importante|Hydrocellulaires à absorption importante]] / [[Pansement super absorbant|Pansements super-absorbant]] ([[Hydrocellulaires à absorption importante|Hydrocellulaires super-absorbants]])

===== Choix=====

* Ce choix est basé sur l'expérience des auteurs dans le respect des recommandations

* Le pansement absorbant sera choisi selon la quantité d'exsudat et la profondeur de la plaie
{| class="wikitable"
|-
! <big>'''Quantité d'exsudat'''</big> !! !!<big>'''Pansement primaire'''</big> !! <big>'''Pansement secondaire'''</big>
|-
|
|-
| '''Exsudats modérés''' ||Plaie profonde || - Alginate mèche non humidifié 
- Ou [[Fibres à Haut Pouvoir d'Absorption|Fibres à haut pouvoir d'absorption]] mèche
|| Pansement américain
|-
| || Plaie superficielle || - Alginate non humidifié 
- Ou [[Fibres à Haut Pouvoir d'Absorption|Fibres à haut pouvoir d'absorption]] 
- Ou Hydrocellulaire à absorption importante
|| Pansement américain si besoin
|-
|
|-
|'''Exsudats importants''' || Plaie profonde ||Alginate mèche non humidifié|| Pansement super-absorbant
|-
| || Plaie superficielle ||- Pansement super-absorbant directement sur la plaie 
- Ou Alginate plaque non humidifié + Pansement super-absorbant (si super-absorbant mal toléré) 
- Ou Urgotul + Pansement super-absorbant douloureux
|}

===[[Compression]]===

* Une compression est quasiment indispensable pour tous les ulcères de jambes exsudatifs

* Il existe en effet un œdème chez tous les patients, ne serait-ce qu'en raison de l'inflammation locale provoquée par la chronicité de la plaie

* Le [[Choix d'une compression|choix de la compression]] se fera selon plusieurs critères

::- présence et sévérité d'une artériopathie

::- forme de la jambe

::- état cutané

::- tolérance du patient

===[[Thérapie à Pression Négative (TPN)|Thérapie par Pression Négative (TPN)]]===

* L'indication de la TPN peut être discutée devant une [[Plaie exsudative|plaie exsudative]]

::- sous réserve d'une prise en charge étiologique des exsudats

::- dans le respect des [[TPN - Indications|indications et des recommandations]]

* On rappelle que la TPN n'est pas un traitement de [[Détersion]] → si les exsudats sont liés à une [[Infection et ulcère de jambe|infection]] de la plaie ou s'il est nécessaire d'assurer une [[Détersion]] quotidienne, la TPN ne peut pas être proposée

* Indication de choix → plaies profondes exsudatives, peu nécrotiques et fibrineuses

* Intérêt de la [[Thérapie à Pression Négative (TPN) + Instillation|TPN + instillation]] → cette indication spécifique doit être discutée au sein d'une équipe spécialisée

===Fréquence des pansements===

* L'objectif est de limiter la réfection des pansement pour améliorer la qualité de vie des patients et réduire les coûts

=====Pansement quotidiens=====

* Si exsudats majeurs et pansements saturés

* Ou plaie infectée

* Ou phase de [[Détersion]]

=====Pansements tous les 2 jours=====

* Si les exsudats sont modérés et le pansement adapté

==Références==
[[File:retour1.png|250px|right|link=https://www.plaiestation.fr/wiki/index.php?title=Exsudats_et_Plaies_exsudatives]]

[[Catégorie:Fabienne]]

Plaies exsudatives - Evaluation

2021-10-31T15:57:53Z

Fabienne BORDOT :

Les '''Plaies exsudatives''' sont souvent complexes à prendre en charge et nécessitent une évaluation exhaustive<ref>https://www.plaiestation.fr/wiki/images/0/02/Wound_exsudate_-Consensus_Document_-_WUWHS_2019.pdf</ref>
[[Fichier:Exsudats4.png|vignette|[[Exsudats et Plaies exsudatives - Galerie|Plus de photos]]]]
==Reconnaitre une plaie exsudative → c'est relativement facile==

* Pansements très humides voire saturés

* Plaie humide

* "[[Grosses jambes suintantes|Grosse jambe suintante]]"

* [[Peau Péri Lésionnelle|Peau péri-lésionnelle]] macérée

==L'[[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudat]] n'est qu'un partie du problème → il faut une évaluation globale==
{| class="wikitable"
|-
! <big>Terrain</big>!! !!<big>Etiologie de la plaie</big> !!!! <big>Stade de la plaie</big> !!!! <big>Complications</big>
|-
| Antécédents |||||| || [[Nécrose]] / [[Fibrine]] || ||[[Infection et ulcère de jambe|Infection]]
|-
|Traitements || |||| || Bourgeonnement / Epidermisation |||| Hémorragie
|-
| Co-morbidités |||||| || Corps étrangers |||| Cancérisation
|}

==Questions à se poser devant une plaie exsudative==

===Quantité des exsudats ?===

* Cette notion orientera la prise en charge locale
{| class="wikitable"
|-
! Absence d'exsudat !! Exsudat modéré !! Exsudat abondant
|-
| <big><big>ø</big></big> || ➕ || ➕ ➕ ➕
|}

===Origine de cette exsudation importante ?===

* Il faut chercher les facteurs à l'origine d'un exsudat

====Existe-t-il un [[Oedème des membres inférieurs|œdème]] ?====

* Il existe rarement une exsudation importante sans œdème → la recherche de l'étiologie de l’œdème est importante
{| class="wikitable"
|-
| '''Œdème d'origine systémique''' ||Bilatéral et symétrique|| - Insuffisance cardiaque 
- Insuffisance rénale 
- Insuffisance hépatique 
- [[Dénutrition]] 
- Traitements
|-
| '''Œdème d'origine loco-régionale'''||Surtout unilatéral( mais parfois bilatéral)|| - [[Insuffisance Veineuse Chronique|Insuffisance veineuse chronique]] 
- [[Syndrome post thrombotique|Syndrome post-thrombotique]] 
- Œdème de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]] 
- Syndrome compressif 
- Algodystrophie
|}

==== Existe-t-il une inflammation locale ?====

{| class="wikitable"
|-
! <big>Tissus dévitalisés</big> !!!! <big>Corps étrangers</big>!!!! [[Infection et ulcère de jambe|<big>Infection</big>]]
|-
| -[[Nécrose]] 
-Fibrine 
-Hématome
|||| - Os 
- [[Tendon]] 
- Calcification 
- [[Matériel prothétique]]
|| || -Critères d'infection locale 
- Biofilm 
- Plaie verte
|}

===Retentissement de l'exsudation ?===
{| class="wikitable"
|-
! [[Douleur|<big>Douleur</big>]] ? !!!![[Infection et ulcère de jambe|<big>Infection</big>]] ?!! !! [[Altérations de la peau péri lésionnelle|<big>Altération peau péri lésionnelle</big>]] ?!!!!<big>Altération de la qualité de vie ?</big>
|-
| |||| [[Critères cliniques d'infection|Infection locale]]|||| [[Macération]] || ||Fréquence des pansements
|-
| ||||[[Dermo Hypodermite bactérienne|Infection extensive]]||||[[Dermite d'irritation]] || ||Odeur
|-
| ||||||||[[Erosion|Érosion]] |||| Gêne pour l'habillage / le chaussage
|}

===La prise en charge est-elle satisfaisante ?===

{| class="wikitable"
|-
! La prise en charge globale est-elle complète ? !! !! Oui !! Non !! Difficile à faire ou infaisable
|-
| ||Prise en charge étiologique || ||||
|-
| || [[Compression]]|||| ||
|-
| || [[Infection et ulcère de jambe|Traitement de l'infection]] || || ||
|-
|
|-
! La prise en charge locale est-t-elle optimale? !!!! Oui !! Non !! Difficile à faire ou infaisable
|-
| ||Fréquence des soins || ||||
|-
| || [[Hygiène des plaies|Hygiène]] |||| ||
|-
| || [[Détersion]] efficace |||| ||
|-
| || Pansement adapté |||| ||
|-
| || Traitement de la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]]|| || ||
|}

* Si toutes les réponses sont "oui" → reprendre l'évaluation

* Si une réponse "non" → prendre en charge le problème posé (voir Plaies exsudatives - Prise en charge)

* Si une réponse "difficile à faire ou infaisable" → prendre un avis spécialisé pour savoir si on peut faire mieux ou si on est dans une [[Situation palliative en cicatrisation|situation palliative]]

==Références==
[[File:retour1.png|250px|right|link=https://www.plaiestation.fr/wiki/index.php?title=Exsudats_et_Plaies_exsudatives]]
[[Catégorie:Fabienne]]

Plaie transfixiante - Fiche Pratique

2021-10-31T15:53:55Z

Fabienne BORDOT :

==[[Plaies transfixiantes|Plaie transfixiante]] → plaies formée de plusieurs orifices séparés et communiquant par un même trajet de décollement==

== Danger <big><big>⚠️</big></big>==

* Risque d'exposition de structures sous-cutanées → os / tendon / matériel prothétique

* Explorer correctement la plaie

* '''Avis spécialisé souhaitable'''

==Prise en charge==
[[File:Fiches mémo.png|150px|right|link=https://www.plaiexpertise.fr/wiki/images/d/d6/Fiche_Pratique_-_Plaie_transfixiante.pdf]]
===1) Lavage eau + savon sans antiseptique===

===2) Irriguer au sérum physiologique (seringue de sérum physiologique + cathéter)===

===3) Prélèvement bactériologique===

* Aucun intérêt des prélèvements à l'écouvillon

* Si écoulement de pus → prélèvement à ''l'aiguille '' (avec seringue et cathéter)

* Si présence de structures sous-cutanées → avis spécialisé

===4) Peau péri-lésionnelle===

* Normale ou sèche → crème émolliente

* Irritée / eczématisée → dermocorticoïde (sur décision médicale)

* Macérée → rien ou lotion asséchante

===5) Mécher la totalité du trajet transfixiant sans tasser===

* Ne pas laisser d'espace mort → risque de prolifération bactérienne et de biofilm

* Danger du méchage → risque de laisser un fragment de pansement dans le fond du trajet fistuleux (bien vérifier au retrai )

{| class="wikitable"
|-
! ''' Fistules''' !! !!Pansement primaire !! Pansement secondaire
|-
| ||Exsudat <big>💧</big> || Tulle Sorbact® (à désolidariser du pansement Sorbact® absorbant) || Hydrocellulaire à absorption moyenne 
Pansement américain

|-
|||Exsudat <big>💧💧💧</big> || Tulle Sorbact® (à désolidariser du pansement Sorbact® absorbant) || Pansement super-absorbant
|}

===6) Compression autorisée===

===7) Vérifier la validité de la vaccination antitétanique===

==Mise en garde==
{{Modèle:Mise en garde}}

[[Catégorie:Plaie profonde]]
[[Catégorie:Plaie transfixiante]]
[[Catégorie:Fabienne]]

Plaie qui stagne

2021-10-31T15:50:42Z

Fabienne BORDOT : /* Je ne sais pas qui faire */

La notion de '''Stagnation d'une plaie''' est une notion d'[[Evolution d'un ulcère de jambe|évolution]]
[[Fichier:Aggravation.png|vignette]]
==Généralités==

===Définition===

* Lors du suivi d'un patient avec une [[plaie chronique]], l'évaluation peut déboucher sur quatre situations cliniques
{| class="wikitable"
|-
! Amélioration!! !! '''Stagnation''' !! !! Aggravation !! !! Récidive
|}

* La '''stagnation''' peut être définie comme une '''absence d'évolution''' → aucune amélioration ni aucune aggravation

===Les conséquences de la stagnation d'une plaie ===

* Retard de cicatrisation

* Altération de la qualité de vie

* Risque fonctionnel → atteinte osseuse, tendineuse.....

* Risque infection

::- infection locale

::- infection systémique → endocardite infectieuse, spondylodiscite, septicémie...

==Comment affirmer la stagnation d'un ulcère ?==

* La stagnation d'une plaie est une situation difficile → il faut connaitre

::- les critères cliniques d'évaluation

::- la conduite à tenir

===Critères d'interrogatoire → poser des questions ===

* ''Comment allez-vous ?''

* ''Comment évolue votre ulcère ?''

===Affirmer la stagnation à l'examen clinique par la stabilité de tous les [[Evaluation de la plaie|critères d'évaluation]] ===

{| class="wikitable"
|-
! <big>Critères planimétriques</big>!! !!<big>Suivi coloriel de la plaie</big> !!!!<big>Complications non évolutives</big>!!!! <big>Tolérance aux traitements</big>
|-
| Longueur || || Autant de ⚫, de 🟡 et de 🔴 || || Hémorragie || ||Pansements
|-
| Largeur|||| |||| Douleur ||||Compressions
|-
| Profondeur|||| |||| Critères d'infection ||||
|-
| Zones de décollement|||| |||| Exposition de structures sous-cutanées || ||
|-
||||| |||| Altération de la peau péri-lésionnelle || ||
|-
||||| |||| Altération de la qualité de vie ||||
|}

===Pour évaluer rapidement la stagnation d'une plaie → [[Check List - Évaluation de suivi d'un ulcère de jambe]]===

==Quand évaluer la stagnation de la plaie ?==

* L'analyse de l'évolution de la plaie doit se faire à chaque consultation ou à chaque pansement puisqu'elle peut déboucher sur une modification de la prise en charge

==Que faire si la plaie stagne ?==
[[Fichier:Conduite à tenir devant la stagnation d'une plaie.png|vignette|Conduite à tenir devant la stagnation d'une plaie]]
=== Se poser la question → Pourquoi la plaie stagne-t-elle ?===

{| class="wikitable"
|-
! <big>Origine de l'aggravation d'un ulcère ?</big> !! !! <big>Non</big> !! <big>Oui</big> !! <big>Je ne sais pas</big>
|-
| Étiologie des ulcères|| Étiologie inconnue ? || || ||
|-
| || Prise en charge insuffisante ou impossible de l'étiologie ?|| || ||
|-
| Facteurs de retard de cicatrisation (FRC)|| FRC non ou insuffisamment évalués ? || || ||
|-
| || Prise en charge des FRC insuffisante ou impossible|| || ||
|-
| Complications|| Œdème ? || || ||
|-
| || Douleur ?|| || ||
|-
| || Infection ?|| || ||
|-
| || Exposition de structures sous-cutanées ?|| || ||
|-
| || Cancérisation ?|| || ||
|-
|-
| Altération de la peau péri-lésionnelle || || || ||
|-
| Protocole de soin ||Soins inadaptés || || ||
|-
| ||Pansements inadaptés || || ||
|-
| ||Mésusage || || ||
|-
| || Allergie / Dermite d'irritation || || ||
|-
| [[Facteurs de retard de cicatrisation lié au patient|Patient]] ||Refus des soins || || ||
|-
| ||Compliance médiocre || || ||
|-
| ||Absence de repos || || ||
|-
| ||Absence de décharge / Hyper appui || || ||
|}

===Si je n'ai pas d'explication → avis spécialisé===

=====Réponse ''Non'' à tous les items précédents=====

* Il y a peut être une cause rare ou une cause ''cachée'' à cette stagnation

=====Réponse ''Je ne sais pas'' aux items précédents=====

* Poursuivre la recherche → éventuellement avec un avis spécialisé

===Si je connais l'origine de la stagnation → Réponse ''Oui'' aux items===

=====J'ai la possibilité d'agir =====

* Modification de la prise en charge et du protocole de soin

* Ré évaluation de la situation

=====Je ne sais pas quoi faire =====

* Avis spécialisé indispensable

* Contacter le médecin, le spécialiste ou le Centre de Cicatrisation pour demander un avis en justifiant l'urgence si nécessaire

[[Catégorie:Fabienne]]

Plaie qui stagne

2021-10-31T15:49:21Z

Fabienne BORDOT :

La notion de '''Stagnation d'une plaie''' est une notion d'[[Evolution d'un ulcère de jambe|évolution]]
[[Fichier:Aggravation.png|vignette]]
==Généralités==

===Définition===

* Lors du suivi d'un patient avec une [[plaie chronique]], l'évaluation peut déboucher sur quatre situations cliniques
{| class="wikitable"
|-
! Amélioration!! !! '''Stagnation''' !! !! Aggravation !! !! Récidive
|}

* La '''stagnation''' peut être définie comme une '''absence d'évolution''' → aucune amélioration ni aucune aggravation

===Les conséquences de la stagnation d'une plaie ===

* Retard de cicatrisation

* Altération de la qualité de vie

* Risque fonctionnel → atteinte osseuse, tendineuse.....

* Risque infection

::- infection locale

::- infection systémique → endocardite infectieuse, spondylodiscite, septicémie...

==Comment affirmer la stagnation d'un ulcère ?==

* La stagnation d'une plaie est une situation difficile → il faut connaitre

::- les critères cliniques d'évaluation

::- la conduite à tenir

===Critères d'interrogatoire → poser des questions ===

* ''Comment allez-vous ?''

* ''Comment évolue votre ulcère ?''

===Affirmer la stagnation à l'examen clinique par la stabilité de tous les [[Evaluation de la plaie|critères d'évaluation]] ===

{| class="wikitable"
|-
! <big>Critères planimétriques</big>!! !!<big>Suivi coloriel de la plaie</big> !!!!<big>Complications non évolutives</big>!!!! <big>Tolérance aux traitements</big>
|-
| Longueur || || Autant de ⚫, de 🟡 et de 🔴 || || Hémorragie || ||Pansements
|-
| Largeur|||| |||| Douleur ||||Compressions
|-
| Profondeur|||| |||| Critères d'infection ||||
|-
| Zones de décollement|||| |||| Exposition de structures sous-cutanées || ||
|-
||||| |||| Altération de la peau péri-lésionnelle || ||
|-
||||| |||| Altération de la qualité de vie ||||
|}

===Pour évaluer rapidement la stagnation d'une plaie → [[Check List - Évaluation de suivi d'un ulcère de jambe]]===

==Quand évaluer la stagnation de la plaie ?==

* L'analyse de l'évolution de la plaie doit se faire à chaque consultation ou à chaque pansement puisqu'elle peut déboucher sur une modification de la prise en charge

==Que faire si la plaie stagne ?==
[[Fichier:Conduite à tenir devant la stagnation d'une plaie.png|vignette|Conduite à tenir devant la stagnation d'une plaie]]
=== Se poser la question → Pourquoi la plaie stagne-t-elle ?===

{| class="wikitable"
|-
! <big>Origine de l'aggravation d'un ulcère ?</big> !! !! <big>Non</big> !! <big>Oui</big> !! <big>Je ne sais pas</big>
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| Étiologie des ulcères|| Étiologie inconnue ? || || ||
|-
| || Prise en charge insuffisante ou impossible de l'étiologie ?|| || ||
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| Facteurs de retard de cicatrisation (FRC)|| FRC non ou insuffisamment évalués ? || || ||
|-
| || Prise en charge des FRC insuffisante ou impossible|| || ||
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| Complications|| Œdème ? || || ||
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| || Douleur ?|| || ||
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| || Infection ?|| || ||
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| || Exposition de structures sous-cutanées ?|| || ||
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| || Cancérisation ?|| || ||
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| Altération de la peau péri-lésionnelle || || || ||
|-
| Protocole de soin ||Soins inadaptés || || ||
|-
| ||Pansements inadaptés || || ||
|-
| ||Mésusage || || ||
|-
| || Allergie / Dermite d'irritation || || ||
|-
| [[Facteurs de retard de cicatrisation lié au patient|Patient]] ||Refus des soins || || ||
|-
| ||Compliance médiocre || || ||
|-
| ||Absence de repos || || ||
|-
| ||Absence de décharge / Hyper appui || || ||
|}

===Si je n'ai pas d'explication → avis spécialisé===

=====Réponse ''Non'' à tous les items précédents=====

* Il y a peut être une cause rare ou une cause ''cachée'' à cette stagnation

=====Réponse ''Je ne sais pas'' aux items précédents=====

* Poursuivre la recherche → éventuellement avec un avis spécialisé

===Si je connais l'origine de la stagnation → Réponse ''Oui'' aux items===

=====J'ai la possibilité d'agir =====

* Modification de la prise en charge et du protocole de soin

* Ré évaluation de la situation

=====Je ne sais pas qui faire =====

* Avis spécialisé indispensable

* Contacter le médecin, le spécialiste ou le Centre de Cicatrisation pour demander un avis en justifiant l'urgence si nécessaire

[[Catégorie:Fabienne]]

Plaie profonde

2021-10-31T15:45:34Z

Fabienne BORDOT : /* Définition */

Une '''Plaie profonde''' correspond à un [[Type morphologique de plaie|type morphologique de plaie]]
[[Fichier:Plaie cavitaire2.png|vignette]]
==Définition==

* Une plaie est décrite comme profonde à partir du moment où elle atteint le derme et les structures sous jacentes

::- hypoderme

::- fascias

::- structures sous cutanées → muscle / os / articulation / tendon / prothèse

==Différents aspects cliniques==

===[[Plaie cavitaire]]===

===[[Fistule]]===

===[[Plaies transfixiantes]]===
<gallery>
Cav4.png| Plaie profonde avec cavité régulière
Cav5.png|Plaie avec décollement des berges
Cav6.png| Plaie avec plusieurs trajets de décollement
Cav7.png| [[Fistule]]
</gallery>

==Comment diagnostiquer une plaie profonde ?==

===Visuellement===

* Dans certains cas évidents, on constate un véritable ''cratère''

===Évaluation précise de la plaie===

* Parfois il faut explorer la plaie avec un cathéter ou une sonde pour découvrir une cavité ([[Fistule|fistules]] / trajet fistuleux / [[Berges décollées|décollement des berges]])

* Il faut savoir reconnaitre un orifice sur une plaie → son cathétérisme permet de découvrir une cavité non visible

==Risque des plaies profondes==

===Hémorragie===

* Des vaisseaux peuvent être exposés dans le tissu à nu et provoquer des [[Hémorragie et Ulcère de jambe|hémorragies]] spontanées ou induites par les soins

===Risque infectieux===

* Infection des parties molles → [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermohypodermite bactérienne]]

* [[Ostéite]]

* Infection des [[Tendon|tendons]]

===Retard de cicatrisation===

* Selon l'importance de la profondeur de la plaie, la production de [[Tissu de granulation normal|tissu de granulation]] sera plus ou moins longue

* S'il existe une infection des tissus, la cicatrisation sera ralentie

==Prise en charge des plaies profondes==

===Évaluer la profondeur et les risques===

* Si cette évaluation est compliquée → prendre un avis spécialisé

===La cavité doit être comblée par le pansement → [[Méchage d'une plaie|méchage]]===

* Il faut éviter de laisser des ''espaces morts'' dans lesquels les exsudats peuvent s’accumuler et provoquer la prolifération de [[Biofilm|biofilm]]

=====Pansements utiles pour un méchage=====

* Le choix du pansement se fera selon différents critères

::- taille de la cavité

::- [[Hémorragie et Ulcère de jambe|hémorragie]]

::- [[Exsudat|exsudats]]

* On choisira parmi les pansements suivants
{| class="wikitable"
|-
| [[Alginate|Alginates]] || [[Fibres de Carboxy Méthyl Cellulose (CMC)|Fibres de CMC]] || [[Interfaces]] || [[Sorbact|Tulle Sorbact®]] || [[Hydroclean®]]
|}

=====[[Thérapie à Pression Négative (TPN)|Thérapie à Pression Négative (TPN)]]=====

* L'intérêt d'une TPN doit '''toujours''' être discutée devant une plaie cavitaire (pour une cavité de taille suffisamment importante)

* Ce traitement peut permettre de combler plus rapidement la perte de substance

[[Catégorie:Fabienne]]

Plaie non exsudative - Prise en charge

2021-10-31T15:42:59Z

Fabienne BORDOT :

Les '''Plaies non exsudatives''' nécessitent une approche spécifique<ref>https://www.plaiestation.fr/wiki/images/0/02/Wound_exsudate_-Consensus_Document_-_WUWHS_2019.pdf</ref>
[[Fichier:Ulcère scléreux5.png|vignette]]
[[Fichier:Ulcère scléreux6.png|vignette]]

==Reconnaitre une plaie non exsudatives==

===Plaies sèches ===

* Plaies sans aucun [[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudat]] avec assèchement du fond de la plaie

* Deux cas de figure

::- soit l'assèchement est souhaité pour des raisons médicales et doit être maintenu

::- soit la sécheresse excessive est anormale → choisir un pansement adapté pour humidifier la plaie

===Plaies avec un niveau d’[[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudat]] minimum "normal"===

* Cette situation est "parfaite" → le processus de cicatrisation a besoin d'un minimum d'humidité mais sans excès

==Plaies sèches==

===Plaies qui doivent être asséchées et ... rester sèches===

=====Lesquelles ?=====

* Plaies artérielles en raison du risque d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] en milieu humide

::- ulcère d'origine artérielle avec [[ischémie critique]] avant [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]]

::- plaies du pied chez le diabétique

* Angiodermite nécrosante

=====Comment ?=====

* L'objectif est de momifier la plaie

* On utilise des [[Pansements absorbants|pansements secs et absorbants]]

* Fréquence des pansements → tous les jours à tous les 2-3 jours en fonction des besoins

===Plaies anormalement sèches===

=====Lesquelles ?=====

* Toute plaie sans exsudat

* On parle souvent de plaie "atone" avec un tissu de granulation de mauvaise qualité

=====Objectif=====

* Humidifier le fond de la plaie avec mesure pour éviter la [[Macération|macération]] des berges

=====Comment faire?=====

* Protéger la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]] → [[Crèmes barrières|crème barrière]]

* Pansements humides

::-[[Hydrogel|hydrogel]]

::- [[Irrigo absorbants|irrigo-absorbant]]

::- [[Hydrocolloïdes|hydrocolloïde]]

::- autres techniques → [[Alginate|alginate]] coupé à la taille et humidifié à saturation par du sérum recouvert par un hydrocellulaire mince ou Biafine + hydrocellulaire mince

* Fréquence des pansements

::- tous les jours à tous les 2 jours selon les besoins et l'état de la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]].

==Plaies modérément et "normalement" exsudatives==

=====Objectif=====

* Maintenir le niveau d'[[Exsudat|exsudat]] tout en protégeant la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]]

=====Quel pansement?=====

* Il faut savoir parfois alterner les pansements humides et les pansements secs en fonction de la peau péri lésionnelle

{| class="wikitable"
|-
! '''Plaie profonde''' !! Pansement primaire!! Pansement secondaire
|-
| [[Nécrose]] / [[Fibrine]] || - [[Hydrogel]] compresse méché 
- Irrigo-Absorbant 
- Alginate légèrement humidifié au sérum physiologique 
- [[Fibres de Carboxy Méthyl Cellulose (CMC)|Fibres de CMC]] (Carboxy méthyl cellulose) qui vont se gélifier 
|| Pansement américain
|-
| Bourgeon / Epidermisation ||- Alginate légèrement humidifié au sérum physiologique 
- [[Fibres de Carboxy Méthyl Cellulose (CMC)|Fibres de CMC]] (Carboxy méthyl cellulose) qui vont se gélifier 
- [[Interfaces|Interface]]
|| Pansement américain
|-
|
|-
! '''Plaie Superficielle''' !! Pansement primaire!! Pansement secondaire
|-
| [[Nécrose]] / [[Fibrine]] || - Hydrogel compresse 
- Hydrogel forme gel 
- Irrigo-Absorbant 
- Alginate légèrement humidifié au sérum physiologique 
- [[Fibres de Carboxy Méthyl Cellulose (CMC)|Fibres de CMC]] (Carboxy méthyl cellulose) qui vont se gélifier 
- Hydrocolloïde 
- Hydrocellulaire à absorption moyenne ou importante
|| Pansement américain si besoin
|-
| Bourgeon / Epidermisation ||- [[Interfaces|Interface]] 
- Alginate légèrement humidifié au sérum physiologique 
- [[Fibres de Carboxy Méthyl Cellulose (CMC)|Fibres de CMC]] (Carboxy méthyl cellulose) qui vont se gélifier 
- [[Interfaces|Interface]] 
- Hydrocolloïde 
- Hydrocellulaire à absorption moyenne ou importante
|| Pansement américain si besoin
|}

=====Fréquence des pansements =====

* Tous les 1 à 3 jours

=====[[Compression]] indispensable=====

==Références==

[[File:retour1.png|250px|right|link=https://www.plaiexpertise.fr/wiki/index.php?title=Exsudats_et_Plaies_exsudatives]]

[[Catégorie:Fabienne]]

Plaie malodorante

2021-10-31T15:38:55Z

Fabienne BORDOT :

==Dans quel contexte ?==

{| class="wikitable"
|-
! Plaies nécrotiques !!!!Plaies infectées!!!!Plaies tumorales!!!!Plaies dans un contexte d'incurie et de défaut d'hygiène!!!!Pansements occlusifs maintenus en place plusieurs jours
|}

==Conduite à tenir==

===Supprimer les pansements occlusifs===

* Hydrocolloïdes / Hydrocellulaires siliconés / TPN / Électrostimulation

===Lavage eau + savon indispensable <big><big>👍</big></big>===

===Détersion mécanique maximale===

* Selon le type de plaie et en l'absence de douleur

===Choix d'un pansement primaire → essentiellement les pansements absorbants===

=====Plaies superficielles → selon le niveau d'exsudat =====

* Alginates / Fibres à haut pouvoir d'absorption / Sorbact pansement absorbant® /Pansement Super-Absorbant

=====Plaies profondes ou zones de décollement → mécher=====

* Alginate

* Fibres de CMC

* Sorbact® (avec le tulle qui doit être désolidarisé du pansement Sorbact pansement absorbant®)

===Pansement secondaire===

* Si exsudat <big>💧💧💧</big> → pansement super-absorbant

* Si exsudat <big>💧</big> → pansement américain

===Possibilité d'associer un pansement anti-odeur (qui peut se substituer au pansement secondaire précédent) ===

{| class="wikitable"
|-
! Pansement au charbon actif (Actisorb® / Askina Carbosorb®)!! !! Cinesteam®
|}

===En cas de besoin → antibiothérapie par Métronidazole===

===== Locale=====

* Rozex® (Galderma) → formes gel / crème / émulsion

* Rozacrème® (Bailleul) → forme crème

* Flagyl® injectable (réservé à l'usage hospitalier) peut être utilisé localement

=====Per os ou perfusion=====

* Flagyl® par voie orale ou en perfusion à la posologie de 500 mg à 1.5 g / jours
[[Catégorie:Odeur]]
[[Catégorie:Fabienne]]

Plaie exsudative / Superficielle / ⬛ 🟨

2021-10-31T15:36:36Z

Fabienne BORDOT :

==Aspect clinique==

{| class="wikitable"
|-
! Plaie Superficielle !! !! <big>⬛ 🟨</big>!! !!Exsudats <big>💧💧💧</big>
|}

==Objectifs==

* Réduire l'humidité → limiter l'inflammation / le risque infectieux / les douleurs / le risque d'altération de la peau péri-lésionnelle

* Déterger

==Prise en charge==

===1) Lavage eau + savon sans antiseptique===

===2) Prélèvement bactériologique===

* Aucun intérêt des prélèvements à l'écouvillon

===3) Détersion mécanique===

* Éliminer les tissus nécrotiques en surface

* Si douleur → détersion mécanique limitée

===4) Peau péri-lésionnelle===

* Normale ou sèche → crème émolliente

* Irritée / eczématisée → dermocorticoïde (sur décision médicale)

* Macérée → rien ou lotion asséchante

===5) Pansement primaire & secondaire===
{| class="wikitable"
|-
! '''Plaie Exsudative / Superficielle / ⬛ 🟨 ''' !! !!Pansement primaire ( au choix) !! !! Pansement secondaire (au choix)
|-
| ||||<big>💧💧💧</big> → Alginate non humidifié 
<big>💧</big> → Fibres à haut pourvoir d'absorption 
Dans les 2 cas → Pansement super-absorbant directement
||||Hydrocellulaire à absorption importante 
Pansement super-absorbant
|}

===6) Discuter une Thérapie à Pression Négative + Instillation===

* Objectif → accélérer la détersion et proposer une greffe

===7) Compression autorisée===

===8) Vérifier la validité de la vaccination antitétanique===

==Mise en garde==
{{Modèle:Mise en garde}}

[[Catégorie:Plaies exsudatives|Pb]]

Plaie exsudative / Profonde / 🟥

2021-10-31T15:34:33Z

Fabienne BORDOT :

==Aspect clinique==

{| class="wikitable"
|-
! Plaie profonde <big>🕳️</big> !! !! <big>🟥</big>!! !!Exsudats <big>💧💧💧</big>
|}

==Objectifs==

* Réduire l'humidité → limiter l'inflammation / le risque infectieux / les douleurs / le risque d'altération de la peau péri-lésionnelle

* Assurer une prolifération rapide de tissu de granulation

==Prise en charge==

===1) Lavage eau + savon sans antiseptique===

===3) Prélèvement bactériologique===

* Aucun intérêt des prélèvements à l'écouvillon

* Si écoulement de pus ou trajet fistuleux → prélèvement à ''l'aiguille '' (avec seringue et cathéter)

* Si présence de structures sous-cutanées → avis spécialisé

===4) Détersion===

* Sans objet

===5) Peau péri-lésionnelle===

* Normale ou sèche → crème émolliente

* Irritée / eczématisée → dermocorticoïde (sur décision médicale)

* Macérée → rien ou lotion asséchante

===6) Pansement primaire & secondaire → mécher la totalité de la cavité sans tasser ===

{| class="wikitable"
|-
! '''Plaie Exsudative Profonde / 🟥 ''' !! !!Pansement primaire (au choix) !! !! Pansement secondaire (au choix)
|-
| |||| <big>💧💧💧</big> → Alginate non humidifié 
<big>💧</big> → Fibres à Haut Pouvoir d'Absorption (si exsudats modérés) 
Dans les 2 cas → Tulle Sorbact® (à désolidariser du pansement Sorbact® absorbant)
||||Pansement super -absorbant 
Hydrocellulaire à absorption importante
|}

===7) Discuter systématiquement une Thérapie par Pression Négative===

* Objectif → favoriser le drainage de la plaie et assurer la prolifération de tissu de granulation pour combler rapidement la perte de substance

===8) Compression autorisée===

===9) Vérifier la validité de la vaccination antitétanique===

==Mise en garde==
{{Modèle:Mise en garde}}
[[Catégorie:Plaies exsudatives]]
[[Catégorie:Fabienne]]

Plaie exsudative / Profonde / ⬛ 🟨

2021-10-31T15:31:06Z

Fabienne BORDOT : /* 8) Discuter systématiquement une Thérapie à Pression Négative avec ou sans instillation */

==Aspect clinique==

{| class="wikitable"
|-
! Plaie profonde <big>🕳️</big> !! !! <big>⬛ 🟨</big>!! !!Exsudats <big>💧💧💧</big>
|}

==Objectifs==

* Réduire l'humidité → limiter l'inflammation / le risque infectieux / les douleurs / le risque d'altération de la peau péri-lésionnelle

* Déterger

==Prise en charge==

===1) Lavage eau + savon sans antiseptique===

===2) Irriguer au sérum physiologique===

* Irriguer avec une seringue de sérum physiologique + cathéter

===3) Détersion mécanique===

* Déterger les tissus nécrotiques humides en surface uniquement → ne pas chercher à être excessif

* Si douleur → détersion mécanique limitée

===4) Prélèvement bactériologique===

* Aucun intérêt des prélèvements à l'écouvillon

* Si écoulement de pus ou trajet fistuleux → prélèvement à ''l'aiguille '' (avec seringue et cathéter)

* Si présence de structures sous-cutanées → avis spécialisé

===5) Explorer la plaie===

* Objectif → chercher un contact osseux / une exposition de prothèse

* Comment ? → stylet / sonde cannelée / cathéter

===6) Peau péri-lésionnelle===

* Normale ou sèche → crème émolliente

* Irritée / eczématisée → dermocorticoïde (sur décision médicale)

* Macérée → rien ou lotion asséchante

===7) Pansement primaire & secondaire → Mécher la totalité de la cavité ou des zones de décollement ===

* Ne pas laisser d'espace mort → risque de prolifération bactérienne et de biofilm

* Combler les cavités sans tasser les mèches

{| class="wikitable"
|-
! '''Plaie Exsudative Profonde / ⬛ 🟨 ''' !! !!Pansement primaire (au choix) !! !! Pansement secondaire (au choix)
|-
| |||| <big>💧💧💧</big> → Alginate non humidifié 
<big>💧</big> → Fibres à haut pouvoir d'absorption 
Dans les 2 cas → Tulle Sorbact® (à désolidariser du pansement Sorbact® absorbant)
||||Pansement super-absorbant 
Hydrocellulaire à absorption importante
|}

===8) Discuter systématiquement une Thérapie à Pression Négative avec ou sans instillation===

* Objectif → accélérer la détersion et combler la cavité avec un tissu de granulation de bonne qualité

===9) Compression autorisée===

===10) Vérifier la validité de la vaccination antitétanique===

==Mise en garde==
{{Modèle:Mise en garde}}
[[Catégorie:Plaies exsudatives|Pa]]
[[Catégorie:Fabienne]]

Plaie exsudative / Profonde / ⬛ 🟨

2021-10-31T15:30:14Z

Fabienne BORDOT : /* 7) Pansement primaire & secondaire → Mécher la totalité de la cavité ou des zones de décollement */

==Aspect clinique==

{| class="wikitable"
|-
! Plaie profonde <big>🕳️</big> !! !! <big>⬛ 🟨</big>!! !!Exsudats <big>💧💧💧</big>
|}

==Objectifs==

* Réduire l'humidité → limiter l'inflammation / le risque infectieux / les douleurs / le risque d'altération de la peau péri-lésionnelle

* Déterger

==Prise en charge==

===1) Lavage eau + savon sans antiseptique===

===2) Irriguer au sérum physiologique===

* Irriguer avec une seringue de sérum physiologique + cathéter

===3) Détersion mécanique===

* Déterger les tissus nécrotiques humides en surface uniquement → ne pas chercher à être excessif

* Si douleur → détersion mécanique limitée

===4) Prélèvement bactériologique===

* Aucun intérêt des prélèvements à l'écouvillon

* Si écoulement de pus ou trajet fistuleux → prélèvement à ''l'aiguille '' (avec seringue et cathéter)

* Si présence de structures sous-cutanées → avis spécialisé

===5) Explorer la plaie===

* Objectif → chercher un contact osseux / une exposition de prothèse

* Comment ? → stylet / sonde cannelée / cathéter

===6) Peau péri-lésionnelle===

* Normale ou sèche → crème émolliente

* Irritée / eczématisée → dermocorticoïde (sur décision médicale)

* Macérée → rien ou lotion asséchante

===7) Pansement primaire & secondaire → Mécher la totalité de la cavité ou des zones de décollement ===

* Ne pas laisser d'espace mort → risque de prolifération bactérienne et de biofilm

* Combler les cavités sans tasser les mèches

{| class="wikitable"
|-
! '''Plaie Exsudative Profonde / ⬛ 🟨 ''' !! !!Pansement primaire (au choix) !! !! Pansement secondaire (au choix)
|-
| |||| <big>💧💧💧</big> → Alginate non humidifié 
<big>💧</big> → Fibres à haut pouvoir d'absorption 
Dans les 2 cas → Tulle Sorbact® (à désolidariser du pansement Sorbact® absorbant)
||||Pansement super-absorbant 
Hydrocellulaire à absorption importante
|}

===8) Discuter systématiquement une Thérapie à Pression Négative avec ou sans instillation===

* Objectif → acellerer la détersion et combler la cavité avec un tissu de granulation de bonne qualité

===9) Compression autorisée===

===10) Vérifier la validité de la vaccination antitétanique===

==Mise en garde==
{{Modèle:Mise en garde}}
[[Catégorie:Plaies exsudatives|Pa]]
[[Catégorie:Fabienne]]

Plaie exsudative / Profonde / ⬛ 🟨

2021-10-31T13:51:49Z

Fabienne BORDOT :

==Aspect clinique==

{| class="wikitable"
|-
! Plaie profonde <big>🕳️</big> !! !! <big>⬛ 🟨</big>!! !!Exsudats <big>💧💧💧</big>
|}

==Objectifs==

* Réduire l'humidité → limiter l'inflammation / le risque infectieux / les douleurs / le risque d'altération de la peau péri-lésionnelle

* Déterger

==Prise en charge==

===1) Lavage eau + savon sans antiseptique===

===2) Irriguer au sérum physiologique===

* Irriguer avec une seringue de sérum physiologique + cathéter

===3) Détersion mécanique===

* Déterger les tissus nécrotiques humides en surface uniquement → ne pas chercher à être excessif

* Si douleur → détersion mécanique limitée

===4) Prélèvement bactériologique===

* Aucun intérêt des prélèvements à l'écouvillon

* Si écoulement de pus ou trajet fistuleux → prélèvement à ''l'aiguille '' (avec seringue et cathéter)

* Si présence de structures sous-cutanées → avis spécialisé

===5) Explorer la plaie===

* Objectif → chercher un contact osseux / une exposition de prothèse

* Comment ? → stylet / sonde cannelée / cathéter

===6) Peau péri-lésionnelle===

* Normale ou sèche → crème émolliente

* Irritée / eczématisée → dermocorticoïde (sur décision médicale)

* Macérée → rien ou lotion asséchante

===7) Pansement primaire & secondaire → Mécher la totalité de la cavité ou des zones de décollement ===

* Ne pas laisser d'espace mort → risque de prolifération bactérienne et du biofilm

* Combler les cavités sans tasser les mèches

{| class="wikitable"
|-
! '''Plaie Exsudative Profonde / ⬛ 🟨 ''' !! !!Pansement primaire (au choix) !! !! Pansement secondaire (au choix)
|-
| |||| <big>💧💧💧</big> → Alginate non humidifié 
<big>💧</big> → Fibres à haut pouvoir d'absorption 
Dans les 2 cas → Tulle Sorbact® (à désolidariser du pansement Sorbact® absorbant)
||||Pansement super absorbant 
Hydrocellulaire à absorption importante
|}

===8) Discuter systématiquement une Thérapie à Pression Négative avec ou sans instillation===

* Objectif → acellerer la détersion et combler la cavité avec un tissu de granulation de bonne qualité

===9) Compression autorisée===

===10) Vérifier la validité de la vaccination antitétanique===

==Mise en garde==
{{Modèle:Mise en garde}}
[[Catégorie:Plaies exsudatives|Pa]]
[[Catégorie:Fabienne]]

Plaie de couleur verte

2021-10-30T16:20:20Z

Fabienne BORDOT :

==Plaie de couleur verte → [[Critères d'infection|critère d'infection]]==

==Identifier l'urgence ==

=== Critère de dermohypermite bactérienne non nécrosante → avis médical pour antibiothérapie===

* Voir Fiche pratique [[Erysipèle et ulcère de jambe - Fiche pratique|'''Erysipèle et Ulcère de jambe''']]

===Absence de dermohypodermite bactérienne → intensifier le traitement local ===

==Prise en charge en l'absence de dermohypodermite bactérienne==

===1) Lavage eau + savon sans antiseptique===

===2) Aucun prélèvement bactériologique superficiel===

===3) Lutter contre les facteurs favorisants===

=====Équilibrer le diabète =====

=====Lutte contre l’[[Oedème des membres inférieurs|œdème]] =====

* Stabiliser une insuffisance cardiaque

* '''[[Compression]] indispensable'''

===4) Détersion mécanique intensifiée et quotidienne===

* En l'absence de [[Détersion mécanique - Contre-indications|contre-indication]]

===5) Pansements primaires & secondaires===

=====Contre-indiquer les pansements humides ou ceux qui entretiennent trop d'humidité=====

{| class="wikitable"
|-
| [[Hydrogel]] || || [[Irrigo absorbants|Irrigo-absorbant]] ( [[Hydroclean®]]) || ||[[Hydrocolloïdes]] || || [[Hydrocellulaires]] siliconés
|}

=====Pansement primaires (au choix) =====

* Pansement absorbant
{| class="wikitable"
|-
| [[Alginate]] || || [[Fibres à Haut Pouvoir d'Absorption|Fibres à haut pouvoir d'absorption]]|| ||[[Pansement super absorbant|Pansement super-absorbant]] directement sur la plaie
|}

* Pansement anti-infectieux → [[Sorbact|Sorbact®]] ou [[Pansement à l'argent|pansement argent]]

{| class="wikitable"
|-
| [[Sorbact|Sorbact®]] (Pansement absorbant ou Pansement Super-Absorbant) || || Pansement argent (seul remboursé → Urgotul Ag® )
|}

=====Pansement secondaire → [[Pansement super absorbant|Pansement super-absorbant]] =====

===6) Vérifier la validité de la [[Vaccination anti tétanique|vaccination anti-tétanique]]===

[[Catégorie:Infection en pratique]]
[[Catégorie:Fabienne]]

Plaie de couleur verte

2021-10-30T16:19:54Z

Fabienne BORDOT : /* Absence de dermo hypodermite bactérienne → intensifier le traitement local */

==Plaie de couleur verte → [[Critères d'infection|critère d'infection]]==

==Identifier l'urgence ==

=== Critère de dermohypermite bactérienne non nécrosante → avis médical pour antibiothérapie===

* Voir Fiche pratique [[Erysipèle et ulcère de jambe - Fiche pratique|'''Erysipèle et Ulcère de jambe''']]

===Absence de dermo hypodermite bactérienne → intensifier le traitement local ===

==Prise en charge en l'absence de dermohypodermite bactérienne==

===1) Lavage eau + savon sans antiseptique===

===2) Aucun prélèvement bactériologique superficiel===

===3) Lutter contre les facteurs favorisants===

=====Équilibrer le diabète =====

=====Lutte contre l’[[Oedème des membres inférieurs|œdème]] =====

* Stabiliser une insuffisance cardiaque

* '''[[Compression]] indispensable'''

===4) Détersion mécanique intensifiée et quotidienne===

* En l'absence de [[Détersion mécanique - Contre-indications|contre-indication]]

===5) Pansements primaires & secondaires===

=====Contre-indiquer les pansements humides ou ceux qui entretiennent trop d'humidité=====

{| class="wikitable"
|-
| [[Hydrogel]] || || [[Irrigo absorbants|Irrigo-absorbant]] ( [[Hydroclean®]]) || ||[[Hydrocolloïdes]] || || [[Hydrocellulaires]] siliconés
|}

=====Pansement primaires (au choix) =====

* Pansement absorbant
{| class="wikitable"
|-
| [[Alginate]] || || [[Fibres à Haut Pouvoir d'Absorption|Fibres à haut pouvoir d'absorption]]|| ||[[Pansement super absorbant|Pansement super-absorbant]] directement sur la plaie
|}

* Pansement anti-infectieux → [[Sorbact|Sorbact®]] ou [[Pansement à l'argent|pansement argent]]

{| class="wikitable"
|-
| [[Sorbact|Sorbact®]] (Pansement absorbant ou Pansement Super-Absorbant) || || Pansement argent (seul remboursé → Urgotul Ag® )
|}

=====Pansement secondaire → [[Pansement super absorbant|Pansement super-absorbant]] =====

===6) Vérifier la validité de la [[Vaccination anti tétanique|vaccination anti-tétanique]]===

[[Catégorie:Infection en pratique]]
[[Catégorie:Fabienne]]

Plaie cavitaire

2021-10-30T16:15:51Z

Fabienne BORDOT :

Une '''Plaie cavitaire''' fait partie des [[Plaie profonde|plaies profondes]] et doit être reconnue pour adapter la prise en charge
[[Fichier:Plaie cavitaire1.png|vignette|[[Plaies cavitaires - Galerie|Plus de photos]]]]
[[Fichier:Plaie cavitaire5.png|vignette]]

==Définition==

* Une plaie cavitaire est une plaie profonde qui atteint le derme, l'[[hypoderme]]

* Elle peut atteindre également les structures sous-aponévrotiques (muscles / [[tendon]] / articulation / vaisseaux / prothèse)
<gallery>
Fichier:Index.php?title=Fichier:Cav1.png|Schéma 1 : Peau et structures sous-aponévrotiques
Fichier:Index.php?title=Fichier:Cav2.png|Schéma 2 : Plaie cavitaire dermo hypodermique
Fichier:Index.php?title=Fichier:Cav3.png|Schéma 3 : Plaie cavitaire avec atteinte sous-aponévrotique
</gallery>

==Aspects cliniques==

===Critère principal → profondeur===

* Plaie profonde avec une cavité régulière (schéma 4)

===Autres aspects===

* Plaie avec décollements des berges (schéma 5)

* Plaies plusieurs trajets de décollement (schéma 6)

* Fistule (schéma 7)
<gallery>
Fichier:Index.php?title=Fichier:Cav4.png|Schéma 4 : Plaie profonde avec cavité régulière
Fichier:Index.php?title=Fichier:Cav5.png|Schéma 5 : Plaie avec décollement des berges
Fichier:Index.php?title=Fichier:Cav6.png|Schéma 6 : Plaie avec plusieurs trajets de décollement
Fichier:Index.php?title=Fichier:Cav7.png|Schéma 7 : [[Fistule]]
</gallery>

==Étiologies des plaies cavitaires==

* Hématome

* Abcès

* [[Nécrose]] extensive et profonde

* Désunion de plaie post-opératoire

==Danger des plaies cavitaires==

====Atteinte de structures sous-aponévrotiques====

* Os / [[Tendon]] / Articulation

* Vaisseaux

* [[Matériel prothétique]]

====[[Infection et ulcère de jambe|Infection]]====

* Parties molles

* [[Ostéite]] / arthrite / [[abcès]] de [[tendon]] / infection de prothèse

====Hémorragie====

* Spontanée

* Induite par les soins ( [[Détersion]])

==Prise en charge des plaies cavitaires (Voir [[Plaie cavitaire - Fiche pratique|Fiche pratique]]) ==

===Évaluer la profondeur et le risque d'atteinte des structures sous-aponévrotiques===

=====A l'interrogatoire=====

* Notion de chirurgie / de prothèse

* Notion d'hématome ou d'abcès fistulisé et drainé

=====Explorer=====

* Objectifs

::- mesurer la profondeur et les zones de décollement

::- dépister la présence d'un contact osseux ou prothétique

* Comment ?

::- exploration au stylet ou au cathéter

::- si zones de décollement → utiliser un crayon dermatologique pour marquer l'extension de ce décollement, avec l'accord du patient

* Explorations complémentaires

::- si doute sur collection → échographie / IRM

::- si contact osseux → radio / scanner

::- si trajets multiples → [[fistulo scanner]]
<gallery>
Plaie cavitaire30.png|Marquage de la zone de décollement
Plaie cavitaire31.png|Comblement de la cavité avec un pansement irrigo-absorbant
</gallery>

===Irriguer au sérum physiologique===

* Cette irrigation permet de laver la cavité et les zones de décollement

* En cas de besoin, on utilisera une seringue de sérum et un cathéter pour accéder en profondeur

===Pansement primaire → [[Méchage d'une plaie|méchage]]===

* Une cavité doit être comblée par un pansement → c'est la technique du [[Méchage d'une plaie|méchage]]

* Si on laisse un "espace mort", les exsudats s'accumulent et le risque infectieux se majore

* Le choix du pansement se fera en fonction du stade de la plaie et du niveau d’exsudat

{| class="wikitable"
|-
!Plaie nécrotique ou fibrineuse !!
|-
| Plaie cavitaire peu ou pas exsudative || - Alginate humidifié au sérum physiologique 
- [[Hydrogel]] sous forme compresse ou gaze 
- Irrigo-absorbant
|-
| Plaie cavitaire très exudative || - Alginate non humidifié 
- [[Fibres à Haut Pouvoir d'Absorption|Fibres à haut pouvoir d'absorption]] 
- [[Sorbact|Tulle Sorbact]]
|-
|
|-
!Plaie bourgeonnnante ou en voie d'épidermisation !!
|-
| Plaie cavitaire peu ou pas exsudative || - Alginate humidifié au sérum physiologique 
- [[Fibres à Haut Pouvoir d'Absorption|Fibres à haut pouvoir d'absorption]] 
- [[Interfaces|Interface]]
|-
| Plaie cavitaire très exudative || - Alginate non humidifié 
- [[Fibres à Haut Pouvoir d'Absorption|Fibres à haut pouvoir d'absorption]] 
|}

===Pansement secondaire===

{| class="wikitable"
|-
!Pansement secondaire !!
|-
| Plaie cavitaire peu ou pas exsudative || - Pansement américain 
- Hydrocellulaire à absorption importante dans une forme border (bords adhésifs)
|-
| Plaie cavitaire très exudative || Pansement super-absorbant ( Hydrocellulaire super-absorbant)
|}

===Discuter systématiquement une [[Thérapie à Pression Négative (TPN)|Thérapie par Pression Négative (TPN)]]===

* La TPN est typiquement le traitement à envisager devant toute plaie profonde avec pour objectif la prolifération de tissu de granulation pour combler la perte de substance, dans le respect des recommandations

=====Plaies nécrotiques et fibrineuses =====

* Envisager un traitement par [[Thérapie à Pression Négative (TPN) + Instillation|TPN + instillation]] pour assure la [[Détersion]]

=====Plaie bourgeonnante=====

* Profondeur > 2 cm → TPN standard

* Profondeur < 2 cm → possibilité de mettre en place un système de TPN "patient unique"

===Compression indispensable ===

* La compression a pour objectif de réduire l’[[Oedème des membres inférieurs|œdème]], de limiter la formation des exsudats et de rapprocher les berges de la zone de décollement

* Le [[Choix d'une compression|choix de la compression]] se fera en fonction du terrain artériel, de la morphologie de la jambe et de l'état de la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]]

[[Catégorie:Fabienne]]
[[Catégorie:Pages à écrire]]

Plaie bourgeonnante - Fiche pratique

2021-10-30T16:07:25Z

Fabienne BORDOT :

[[Fichier:Tissu de granulation normal4.png|vignette|[[Bourgeonnement - Galerie|Tissu de ganulation normal]]]]
==Les plaies bourgeonnantes correspondent à la couleur <big>🟥</big> de l'[[Echelle colorielle|échelle colorielle]]==

* Le fond de ces plaies est constitué de [[Tissu de granulation normal|tissu de granulation]]

==Prise en charge==
[[File:Fiches mémo.png|150px|right|link=https://www.plaiexpertise.fr/wiki/images/c/c1/Fiche_Pratique_-_Plaie_bourgeonnante.pdf]]
===1) Lavage eau + savon sans antiseptique===

===2) Aucun intérêt des prélèvements bactériologiques===

===3) Détersion mécanique → sans objet===

===4) Peau péri-lésionnelle===

* Normale ou sèche → crème émolliente

* Irritée / eczématisée → dermocorticoïde (sur décision médicale)

* Macérée → rien ou lotion asséchante

===5) Pansement primaire & secondaire===

{| class="wikitable"
|-
! !!!! Exsudat <big>💧</big> !!!! Exsudat <big>💧💧💧</big>
|-
|
|-
| Lésion <big>🟥</big>||||
- Pansement primaire 
::- Interface lipidocolloïde ou siliconée 
::- Hydrocellulaire extra mince ou lite
- Pansement secondaire 
::- Pansement américain si besoin
||||
- Pansement primaire 
::- Interface lipidocolloïde ou siliconée 
::- Alginate 
::- Pansement super-absorbant directement sur la plaie
- Pansement secondaire 
::- Pansement super-absorbant si besoin
|-
|
|-
| Plaie hémorragique <big>🩸🩸🩸</big> |||| - Algostéril® + Pansement compressif (pansement américain) || ||- Algostéril® + Pansement compressif (pansement super-absorbant)
|}

===6) Discuter une greffe autologue===

* Objectifs → cicatrisation plus rapide / antalgie / ré autonomisation plus rapide

===7) Compression autorisée===

===8 Vérifier la validité de la vaccination anti tétanique===
[[Catégorie:Fabienne]]
[[Catégorie:Plaie bourgeonnante]]

Pince à échardes

2021-10-30T16:05:04Z

Fabienne BORDOT : /* Détersion fine */

La '''Pince à échardes''' est un instrument (trop) rarement utilisé en détersion
[[Fichier:Pince1.png|vignette|Pince à échardes]]
== Instrument stérilisable==

* Il n'existe en effet que sous cette forme → pince en acier inoxidable

* Il n'existe pas de pince à échardes à usage unique

==Intérêt==

=====Détersion fine =====

* Entres les greffons sur une plaie [[Greffe de peau|greffée]] récemment

* Sur une plaie douloureuse (plaie tumorale ....)

* Élimination d'un [[Asticots à la surface d'un ulcère|asticot]] au fond d'un [[Fistule|trajet fistuleux]] ou d'une zone de [[Berges décollées|décollement]]

=====Détersion et isolement du [[Liseré d'élimination|liseré d'élimination]]=====

* En périphérie des zones de [[Nécrose|nécrose]], il est indispensable d'aider à l'isolement de ce liseré pour favoriser la rétraction de la [[Nécrose|nécrose]]

* Les [[Croûtes|croûtes]] et la [[Nécrose|nécrose]] présentes à ce niveau doivent être éliminées de façon précautionneuse

==En pratique...==

=====Comment tenir la pince ?=====

=====Vidéos =====

[[Catégorie:Fabienne]]
[[Catégorie:Instruments]]

Pince Adson

2021-10-30T16:03:33Z

Fabienne BORDOT :

Les '''Pinces d'Adson''' sont largement utilisées en cicatrisation et notamment en phase de [[Détersion|détersion]]
[[Fichier:Adson1.png|vignette|Pinces d'Adson à griffes et sans griffe]]
==Pince d'Adson==

=== Crée par [[Alfred Washington Adson|Alfred Washington ADSON]]===

* ADSON était un Neurochirurgien américain. Après avoir dirigé le Corps Médical au sein de l’armée américaine durant la 1ère guerre mondiale, il fût à la tête du département de Chirurgie Neurologique à la clinique Mayo au Minnesota.

===Instrument de dissection===

* La pince Adson est l’instrument référent de la dissection

::- elle existe aujourd’hui sous de nombreuses variantes (avec ou sans griffe, de 12 à 15 cm de longueur)

::- elle est dotée d’une zone de prise en main large et de mors très fins pour une préhension atraumatique des tissus

==Indication en cicatrisation==

=== [[Détersion mécanique]]===

* C'est un instrument essentiel en association au bistouri ou aux ciseaux pour assurer la [[Détersion|détersion]]

* On utilise volontiers la '''pince Adson à griffes''' pour ''accrocher'' la nécrose

* Pour les tissus plus fragiles et notamment pour les berges des plaies, on utilise la '''pince Adson sans griffe'''

==En pratique...==

===Comment tenir la pince ?===

* Comme un stylo → technique qui permet la plus grande précision

* En pronation palmaire → la pince est à l'intérieur de la main
<gallery>
Adson3.png|Port de la pince en pronation palmaire
</gallery>

===Technique de soins===

[[Catégorie:Fabienne]]
[[Catégorie:Instruments]]

PICO® (Smith & Nephew)

2021-10-30T16:00:10Z

Fabienne BORDOT :

'''PICO® ''' est un système de [[Thérapie à Pression Négative (TPN)|Thérapie à Pression Négative (TPN)]] de type [[Thérapie à Pression Négative (TPN) Patient Unique|''TPN Patient Unique'']] proposé par le laboratoire [[Smith & Nephew]]<ref>https://www.smith-nephew.com/global/images/hero/uk/brochure%20-%20pico%207.pdf</ref>
[[Fichier:Pico.png|vignette|Système de TPN Patient Unique PICO® ]]

==Composition==

* Dispositif de TPN patient unique sans réservoir

===Unité de thérapie → Pompe non stérile avec piles===
[[Fichier:PICO1.png|vignette]]

* Unité de thérapie non stérile jetable fonctionnant avec 3 piles fournies

::- elle délivre une dépression continue de (-) 800 mmHg pendant 7 jours.

* On trouve sur la face antérieure de la console

::- bouton orange On/Off au milieu

::- 3 voyants lumineux

:::- à gauche → voyant de "fuite""

:::- au milieu → voyant "pansement saturé"

:::- à droite → voyant "piles faibles"

* Sur la face postérieure

::- boitiers des 3 pilles AAA

::- clip permettant d'accrocher la pompe à la ceinture

===Pansement===
[[Fichier:PICO3.png|vignette|Kit de pansement PICO®]]

* Pansement "réservoir", type hydrocellulaire à absorption importante, relié à la pompe par une tubulure

::- couche interne au contact de la plaie perforée et recouvert d'un gel de silicone pour limiter les traumatismes au retrait

::- couche moyenne absorbante qui retient les exsudats par des agents super-absorbants

::- couche externe qui présente une grande perméabilité à la vapeur d’eau, ce qui contribue à la gestion de l’exsudat

* Présentation des kits

::- coffrets contenant une console et 1 ou 2 pansements + des bandes adhésives

::- boites de 5 pansements additionnels

* Formes et tailles différentes des pansements pour s'adapter à la taille des plaies et au site anatomique

::- carrés

::- rectangles

::- formes multi sites adaptables au site anatomique

{| class="wikitable"
|-
! '''Pansements PICO''' !! Taille des pansements (cm) !! PICO 7 jours 
1 console + 2 pansements
!! PICO 7 jours 
1 console + 1 pansements
!! Boite de 5 pansements !! Capacité d'absorption
|-
| || 10 x 20 || 66802002 ||66802012||66802022|| de 60 à 135 ml
|-
| || 10 x 30 || 60802003||60802013 ||60802023 |de 60 à 135 ml
|-
| || 10 x 40 || 60802004||60802014||60802024 || de 60 à 135 ml
|-
| || 15 x 15 || 66802005 ||66802015||66802025|| de 70 à 200 ml
|-
| || 15 x 20|| 60802006||60802016 ||60802026 |de 70 à 200 ml
|-
| || 15 x 30 || 60802007||60802017||60802027 || de 70 à 200 ml
|-
| || 20 x 20 || 66802008 ||66802018||66802028|| de 200 à 300 ml
|-
| ||20 x 25|| 60802009||60802019 ||60802029 |de 200 à 300 ml
|-
| || Multisite Small || 66802002 ||66802002||66802020|| de 70 à 200 ml
|-
| || Multisite Large || 60802001||60802011 ||60802021 |de 200 à 300 ml
|}

===Accessoires===

{| class="wikitable"
|-
! '''Accessoires PICO''' !! Taille !! Boîte !! Code
|-
| Patch d'étanchéité / Gel adhésif || 10 x 7 cm || 10 unités || 66801082
|-
| Gaze de remplissage || Rouleaux || 5 unités || 66802127
|-
| Mousse polyuréthane noire de remplissage || 10 x 12.5 x1.5 cm || 1 unité || 66801021
|}

==Indications ==

===Recommandations de bon usage de la HAS (Haute Autorité de Santé) en 2010<ref>https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2010-02/fiche_de_bon_usage_traitement_des_plaies_par_pression_negative.pdf</ref> ===

* Il n'existe aucune recommandation française spécifique par rapport à celles de la '[[Thérapie à Pression Négative (TPN) Standard|''TPN Standard'']]

* PICO® est indiqué pour des plaies aiguës et [[Plaie chronique|chroniques]] originellement traitées par pression négative (TPN) en milieu hospitalier, compatibles avec une continuité de prise en charge TPN extra-hospitalière et ambulatoire

===Plaies peu exsudatives===

* Les dispositifs sans réservoir comme PICO® doivent être réservés aux plaies peu exsudatives → exsudats ≤ 300 ml

* La taille des pansements PICO ® sera également choisie en fonction de la taille et de la profondeur de la plaie

::- taille de la plaie ≤ 400 cm²

::- les plaies profondes pourront être comblées par une mousse ou une gaze de remplissage

===Prévention du risque de désunion===

* Au niveau international, les dispositifs de ''TPN patient unique'' sont proposés en post opératoire immédiat pour prévenir le risque de désunion en cas de facteur de risque

* Cette indication peut être retenue en présence de facteur de risque de désunion avec

::- risques élevés → obésité / dénutrition / diabète non contrôlé / dialyse / corticothérapie générale

::- risques modérés → immunodépression / chimiothérapie / BPCO / tabagisme

===Cadre réglementaire===

* Mise en place et utilisation en milieu hospitalier ou à domicile dans le cadre d'une prise en charge en HAD ( Hôpital A Domicile)

* Prescription par un spécialiste et initiation du traitement en structure hospitalière

* Suivi et évaluation régulière par le prescripteur initial

===== Intérêt=====

* Peu encombrant et silencieux → compatible avec une vie sociale et professionnelle

=====Inconvénients=====

* Ce traitement ne peut être proposé que dans le cas de plaies peu profondes et peu exsudatives

* Nécessité de recyclage de la pompe avec ses composants électroniques

==Mode d'emploi==

===Mise en place de la pompe===

* Insérer les piles dans le boîtier

* La pompe peut fonctionner 7 jours en continu à partir du début de la thérapie

* Si les piles doivent être changées → un voyant s'éclaire sur la face antérieure de la console

* A la fin du traitement la pompe doit être recyclée → une enveloppe '''T''' est fournie

===Choix du pansement===

* Le pansement doit adapté à la taille de la plaie et au niveau d'exsudat → il existe 10 tailles différentes de PICO®

* Si les exsudats sont plus importants → choisir un pansement plus grand pour éviter une saturation rapide

=====Plaie superficielle (jusqu'à 0.5 cm )=====

* Lavage de la plaie eau + savon

* Choisir la taille adaptée du pansement

::- les bords de la plaie doivent être à plus d'1 cm des bords du pansement absorbant

* Positionner le pansement PICO® et améliorer l'étanchéité en utilisant les bandes adhésives autour du pansement

* Raccorder le pansement à la pompe par la tubulure

* Appuyer longuement sur '''ON'''

* [https://www.youtube.com/watch?v=87MzuwceNoM Tutoriel de pose]

=====Plaie profonde / [[plaie cavitaire|Cavitaire]] (jusqu'à 2 cm)=====

* Lavage de la plaie eau + savon

* Combler la cavité avec la mousse polyuréthane ou la gaze de remplissage.

* Positionner le pansement PICO® et améliorer l'étanchéité en utilisant les bandes adhésives autour du pansement

* Raccorder le pansement à la pompe avec la tubulure

* Appuyer longuement sur '''ON'''

=====Plaie chirurgicale fermée=====

* S'assurer que hémostase est correcte et sutures en place

* Positionner le pansement sans utiliser de mousse ou de gaze de remplissage comme dans les plaies superficielles

* [https://www.youtube.com/watch?v=cC3oBpnqWxw Tutoriel de pose]

===Compression autorisée si plaies des membres inférieurs===

===Changement de pansement===

* Si le pansement est saturé

* Sinon entre le 2ème et le 4ème jour de traitement selon la prescription

==Références==

[[Catégorie:Fabienne]]

Peau pigmentée

2021-10-30T15:23:37Z

Fabienne BORDOT : /* Généralités */

La '''Couleur''' de la peau humaine rend compte de la diversité et de la richesse de la population mais également de certaines pathologies

==Généralités==

* La couleur de la peau va du rose-pâle au brun-noir foncé → cette couleur est sous l'influence de pigments présents dans la peau

::- la mélanine produite par les mélanocytes est à l'origine de la couleur brune

::- l'oxyhémoglobine et la déoxyhémoglobine produisent la couleur rouge et bleue

::- le carotène est responsable de la gamme des jaunes

* La peau pigmentée est donc liée à un excès de mélanine

==Peau ''dite noire'' ou Peau ''foncée''==

===Généralités===

* La palette de teinte est extrêmement vaste du brun clair au brun-noir foncé → il est plus juste de parler de ''Peau foncée''

* Sur le plan biologique, la peau foncée correspond à une grande abondance de '''mélanine''', le pigment synthétisé par '''mélanocytes''' de la couche basale

* Le degré de pigmentation est lié à l'influence de plusieurs gènes → le brassage des populations explique la palette de couleurs

===Intérêt de la ''Peau foncée''===

* Intérêt physiologique de la peau foncée → protection contre les ultra-violets

===Spécificités de la ''Peau foncée''===

=====Aspects physiologiques spécifiques=====

::- lignes de démarcations pigmentaires sur les membres et la partie médiane du tronc → lignes qui séparent des zones de teintes différentes

::- pigmentations des muqueuses, palmo-plantaires et unguéales

=====Aspects séméiologiques=====

* Absence d'érythème ''classique''

::- l’érythème est un signe clinique de bon nombre de dermatoses inflammatoires

::- sur ''Peau foncée'', l'érythème prend un aspect différent → les zones érythémateuses deviennent violacées, ardoisées ou grisâtres

* Lésions purpuriques et livédoïdes → ces lésions sont très difficiles à remarquer

* Hyper pigmentations post-inflammatoires → les lésions inflammatoires (acné / eczéma / zona) mais également les cicatrices d'ulcérations deviennent hyper pigmentées

* Hypopigmentation post-inflammatoire → à l'inverse une hypopigmentation peut apparaître sur ces zones séquellaires

==Plaies et ''Peaux pigmentées''==

* Chez un patient à peau pigmentée porteur d'ulcère de jambe, la recherche de l'étiologie doit intégrer les [[Peau pigmentée et ulcère de jambe|étiologies spécifiques]], selon que le patient vit ou non sous les tropiques

===Penser systématiquement à la [[Ulcère drépanocytaire|drépanocytose]]===

===Séméiologie différente===

* Les lésions ''rouges'' seront moins visibles → érythème, [[purpura]]

* Couche cornée parfois plus épaisse → épidermisation plus lente

* Hyper ou hypopigmentation séquellaires

[[Catégorie:Fabienne]]

Pathomimie

2021-10-30T14:05:46Z

Fabienne BORDOT :

La '''pathomimie cutanée''' est une dermatose factice qui peut se présenter sous forme de [[Plaie chronique|plaies chroniques]]. Elle fait donc partie des [[Etiologies des ulcères de jambe|étiologies]] des [[Ulcère de jambe|ulcères de jambe]]
[[Fichier:Psychiatrie.png|vignette]]
==Définition==

* Les '''dermatoses factices''' ou '''auto-provoquées''' sont des pathologies que le patient s'inflige lui-même

* Dans le cadre de la '''pathomimie''' signifiant ''qui mime une pathologie'', le patient agresse sa peau dans un état de conscience claire <ref>Lavery MJ, Stull C, Anolik RB. Dermatitis artefacta. Clinics in Dermatology 2018;36(6):719-722</ref>

::- il s'agit d'un '''trouble psychiatrique''' avec une souffrance psychique sévère et un comportement inadapté où la peau devient une cible

::- les patients pathomimes cachent leur responsabilité dans l'apparition des lésions contrairement aux patients qui présentent des excoriations dans le cadre de TOC (Troubles Obsessionnels Compulsifs) et aux simulateurs

* Les dermatoses factices recouvrent tout le champ pathologique de la Dermatologie → dans ce chapitre nous n'évoqueront que les dermatoses qui se présentent sous la forme d'une plaie chronique

* Toute dermatose auto-provoquée et les plaies qui en résultent ne résultent pas forcément d'une pathomimie <big><big>⚠️</big></big>

::- excoriations dans le cadre d'un prurit chronique ou chez des patients psychiatriques

::- scarifications ou mutilations dans un contexte ethnique, initiatique ou psychiatrique

==Quand devons-nous y penser ?==

===Diagnostic difficile à évoquer et à affirmer en raison de l'absence d'argument de certitude===

* Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments mais ne doit pas, pour autant, être recherché de ''façon policière''

===On évoquera une dermatose factice devant les éléments suivants dont aucun n'a plus de poids que les autres ===

=====Histoire particulière=====

* Interrogatoire peu précis quant à la date ou au mode d'apparition

* Plaie très ancienne ou au contraire récente

=====Plaie "''bizarre'''' =====

* Localisation insolite, soit en peau saine, soit sur des zones improbables

* Sémiologie ''curieuse'' qui ne ressemble à rien de connu

* Contours linéaires ou ponctiforme

* Plaie anormalement creusée (creusante) ou superficielle (érosion / excoriations)

* Absence d'étiologie précise après une évaluation exhaustive, avis divergents souvent nombreux

* Quand des biopsies cutanées sont réalisées, l'histologie n'est absolument pas contributive et ne montre aucun aspect spécifique

=====Évolution curieuse=====

* Une plaie qui traîne, qui résiste ou qui récidive malgré une prise en charge satisfaisante → force est de constater que ces trois conditions sont malheureusement très fréquentes dans le domaine des plaies chroniques

* Notion d'échec ''à tous les traitements'' → une équipe a rapporté récemment le cas d'un patient présentant des plaies traitées depuis plusieurs années comme un ''pyoderma gangrenosum'' et qui étaient en réalité une dermatose factice [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7413317/ <big>➡️</big>]

* Mise en échec de plusieurs équipes soignantes

=====Rapport du patient à sa pathologie=====

* Il peut sembler être détaché de sa maladie comme s'il n'était pas concerné

* Au contraire, il peut souhaiter une multiplicité d'explorations ''pour comprendre''

==Danger des plaies par dermatose factice==

===Complication des plaies===

* Hémorragie

* Infection → de la dermohypodermite bactérienne à la septicémie

* Amputation de membre

* Cancérisation dans les formes anciennes

* Complications esthétiques

===Complications psychiatriques===

==Que faire devant un patient porteur d'une plaie chronique avec suspicion d'une dermatose factice ?==

===Un avis spécialisé est indispensable===

* Il s'agit d'une prise en charge complexe qui doit faire intervenir le psychiatre et des soignants qui géreront les soins de plaies

* L'avis d'une '''Équipe spécialisée en cicatrisation''' doit impérativement être pris afin de refaire le point sur l'enquête étiologique et sur les facteurs de retard de cicatrisation

* Un contact doit être pris avec un psychiatre pour mettre en place une prise en charge commune

===S'assurer que l’enquête étiologique a été exhaustive ===

* Le diagnostic de dermatose factice ne peut être envisagé que s'il n'existe pas de pathologique somatique pré-existante

===Écouter le patient et établir une relation bienveillante et de confiance===

* Lui faire raconter ''sa plaie'' et s’intéresser à lui (sa vie / son histoire / son vécu)

* Aborder le retentissement de sa plaie et du retard de cicatrisation

* Évoquer ''prudemment'' la notion de l'origine traumatique de la plaie

* Valoriser le patient et les résultats, même minimes, obtenus après les soins

===Ne pas faire===

* Ne pas ''démasquer'' le patient → un aveu, preuve diagnostique irréfutable, peut se révéler catastrophique sur le plan thérapeutique

* Ne pas faire de soins excessifs

===Assurer des soins locaux===

* Soins classiques adaptés à l'aspect de la plaie

===Tenter progressivement de l'amener à une prise en charge psychiatrique===

* Ni trop tôt, ni trop tard → c'est le plus difficile !

==Références==
[[Catégorie:Fabienne]]

Ischémie de pression

2021-10-30T13:34:11Z

Fabienne BORDOT :

[[Fichier:Ischémiedepression.png|vignette|Mécanisme de l'ischémie de pression]]

==Définition==

* L'ischémie de pression correspond à l'apparition d'une '''ischémie cutanée et d'une escarre''', en rapport avec un écrasement des capillaires cutanés

* Histoire d'une escarre

::- appui prolongé contre une surface dure

::- compression peau entre appui dur et un plan osseux ou tendineux

::- compression capillaire → ischémie cutanée → nécrose cutanée

==Quand doit-on y penser ?==

* Devant des plaies nécrotiques en regard d'une zone de pression

* Connaitre le mode de vie du patient et ses habitudes

* Devant une lésion nécrotique → toujours envisager ce diagnostic et rechercher un éventuel hyper appui

==Zones de pression et origine de la pression==

{| class="wikitable"
|-
! Zones de pression !! Origines de la pression et de l'hyper appui
|-
| Malléole externe || Position en décubitus latéral la nuit dans le lit 
Appui contre le bord de la chaussure 
Fauteuil roulant 
Bande de compression 
Appui contre une attelle / une résine
|-
| Malléole interne || Appui contre le bord de la chaussure 
Bande de compression 
Appui contre la jambe opposée en décubitus latéral 
Appui contre une attelle / une résine
|-
| Cou-de-pied (face antérieure de cheville) || Bande de compression 
Bande de maintien (Nylex) sur un terrain artériel précaire 
Appui contre l'autre pied si le patient croise les pieds dans le lit 
Appui contre une attelle / une résine
|-
|Région achiléenne || Appui contre le bord de la chaussure 
Bande de compression 
Appui contre une attelle / une résine
|-
|Crête tibiale|| Bande de compression 
Appui contre l'autre jambe si le patient croise les membres inférieurs dans le lit 
Appui contre une attelle / une résine
|-
| Tête du péroné || Décubitus latéral 
Appui contre une attelle / une résine
|-
|Face externe ou postérieure de jambe|| Appui prolongé dans le lit 
Appui contre une attelle / une résine
|}

==Dangers==

* Tous les plans durs

* Les bandes

* Fauteuil

* Plâtre / attelle

[[Catégorie:Fabienne]]

Ischémie critique

2021-10-30T13:31:08Z

Fabienne BORDOT :

L''''Ischémie critique chronique (ICC)'''<ref>https://www.zora.uzh.ch/id/eprint/151454/1/ehx095.pdf</ref> est le stade le plus grave de l'[[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)]]
==Généralités==

===Épidémiologie===

* L’incidence de l’ICC, estimée de 500 à 1000 pour 1 million d’habitants par an dans les pays développés, progresse en raison du vieillissement de la population et de l'incidence du diabète et de l'obésité

* Sa prévalence en France est estimée à 1 % chez les patients âgés de 60 à 90 ans[4]

* Le diagnostic d'ischémie critique peut se faire :

::- chez des patients qui présentent depuis quelques mois une claudication (stade d'ischémie d'effort)

::- mais le patient peut entrer dans la maladie d'emblée par le stade d'ICC

* Les [[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|facteurs de risque]] sont ceux de l'artériopathie des membres inférieurs

===Évolution de l'ICC===

* L'ischémie critique chronique peut aboutir à une souffrance cutanée majeure et mettre en jeu la vitalité du membre inférieur

::- les sténoses et/ou les occlusions de l'arbre artériel entraînent une diminution de pression de perfusion en aval

::- la fonction micro-circulatoire et la perfusion tissulaire sont compromises entraînant une hypoxie

::- il existe des signes de souffrance cutanée et la cicatrisation des troubles trophiques ne peut se faire sans [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]]

::- la vitalité du membre inférieur est compromise avec un risque d’amputation

===Pronostic===

* Le pronostic de l'ICC est sombre → après 1 an de suivi :

::- seulement 45 % des patients seront en vie,

::- 30 % seront amputés

* Une nouvelle appellation a récemment vu le jour, l''''ischémie chronique menaçante des membres inférieurs'''

::- la notion d'ischémie critique réduit trop le stade de gravité à l'atteinte artérielle

::- d'autres facteurs pronostiques entrent en jeu comme la gravité de la plaie et le risque infectieux

::- ces données sont à l’origine de la [[Wifi (score)|classification WIFI]] (Wound, Ischemia, Foot infection) qui permet de calculer un score de gravité corrélé avec le risque d'amputation d'un membre inférieur <ref>Mills Sr JL, Conte MS, Armstrong DG et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System : risk stratification based on wound, ischemia and foot infection (WIFi. J Vasc Surg 2014;59:220-234</ref>

* C'est ce pronostic qui justifie une prise en charge urgente et adaptée

==Aspects cliniques de l'Ischémie Critique Chronique==

===[[Douleur|Douleurs]] ischémiques de décubitus===

* [[Douleur]] de l'avant-pied et des orteils, plus rarement de la jambe

* [[Douleur]] de repos et qui apparaît plus particulièrement en décubitus et la jambe surélevée

::- cette [[douleur]] oblige souvent les patients à dormir assis au fauteuil ce qui majore l’œdème

===Troubles trophiques===

====Ulcérations cutanées====

* Elle apparaissent spontanément ou après un traumatisme minime

* Localisation distale sur les zones d'appui et de pression → malléoles / pulpes d’orteils / faces internes des orteils / bord externe du pied

* Plaies souvent bien limitées avec un fond atone, parfois fibrino-nécrotique

* Ulcérations douloureuses

====[[Nécrose]] et [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]]====

* Les plaies peuvent être d'emblée ou devenir nécrotiques

* La [[nécrose]] peut être [[Nécrose sèche|sèche]] ou [[Nécrose humide|humide]]

* La [[nécrose humide]] est une urgence en raison du risque d'extension et du risque infectieux → la [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]]

====Autres signes dermatologiques====

* Baisse de température des extrémités

* Pâleur des orteils et ou du membre

* Augmentation du temps de recoloration pulpaire > 2 secondes

* Érythrose ou [[Erythrocyanose|érythrocyanose]] (couleur rouge violine) avec variation posturale de la couleur du membre inférieur

::- éryhthrocyanose de déclivité (jambe pendante) et décoloration lorsque le membre est en élévation (test de Buerger)

* Amyotrophie relative et disparition du tissu sous-cutané → déshabitation de la pulpe digitale des orteils et de la coque talonnière

::- aspect flasque à la palpation

* Fissures interdigitales

* Troubles des phanères : xérose, hyperkératose sous-unguéale souvent prise pour "une mycose"

===[[Critères d'infection]]===

* L'infection d'une plaie d'origine artérielle est un facteur de gravité qui doit être pris en compte dans le diagnostic<ref>https://www.sfcardio.fr/sites/default/files/2019-11/2019_11-AMCVP.pdf</ref>

::- le [[Wifi (score)|score WIFi]] (Wound - Ischaemia - Foot infection) permet d’intégrer l'infection dans la prise en charge de l'ischémie critique et de prévoir le risque d'amputation

* On doit reconnaître 4 stades :

::- absence d'infection

::- infection locale superficielle

::- infection locale profonde → atteinte des structures ostéo-articulaires

::- atteinte systémique

==Critères diagnostiques de l'Ischémie Critique Chronique==

===Critères cliniques===

===Critères hémodynamiques===

* Mesure de la pression de cheville → ICC si pression ≤ 50 mmHg (cette mesure peut être faussée en présence de médiacalcose )

* Mesure de la pression au gros orteil (PGO) → ICC si PGO ≤30 mmHg

* Mesure de la [[Pression d'oxygène transcutanée (TcPO2)|pression d'oxygène transcutanée]] de repos (TcPO2) → ICC si TcPO ≤ 30 mmHg

===Synthèse diagnostique===

{| class="wikitable"
|-
! Critères cliniques !! !!Critères hémodynamiques
|-
|Des douleurs permanentes ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours|| || Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg
|-
| '''OU''' un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours 
* Ulcère 
* [[nécrose]] 
* [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]]
|||| '''OU''' Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg
|-
| |||| '''OU''' [[Pression d'oxygène transcutanée (TcPO2)|Pression transcutanée d'oxygène]] ≤30 mm Hg (TcPO2)
|}

==Quand faut-il rechercher une ischémie critique chez des patients porteurs de plaies des membres inférieurs ?==

===Globalement .... chez tous les patients présentant un ulcère de jambe ou une plaie du pied !===

* L'ICC peut se manifester uniquement par des troubles trophiques. Les [[Douleur|douleurs]] peuvent être limitées dans le cas d'un patient diabétique

* La recherche d'une artériopathie des membres inférieurs et d'une ICC est impérative :

::- lors de la première consultation

::- si la situation se dégrade → apparition ou majoration des [[Douleur|douleurs]] / aggravation de la plaie

===''A fortiori'' chez les patients à risque...===

* Patients âgés

* Diabétiques

* Patients "vasculaires" → coronariens / hypertendus / atteinte carotidienne / antécédents d'accident vasculaire cérébral

==Comment évaluer l'ischémie critique en pratique ?==

===Évaluation clinique===

* Rechercher les signes dermatologiques d'ischémie

* [[Palpation des pouls]]

===Consultation en Médecine Vasculaire===

* Mesure des pressions

* [[Echo doppler artériel]] → examen indispensable pour évaluer les anomalies anatomiques et envisager une prise en charge chirurgicale

===Autres explorations guidées par l'avis vasculaire===

* Angio scanner ou angio IRM

* Artériographie

==Prise en charge d'un patient porteur de plaies des membres inférieurs avec une ischémie critique==

===Avis spécialisé indispensable et urgent ++++++===

=====Vers qui diriger les patients ?=====

* Chirurgie vasculaire

* Équipe multidisciplinaire → Médecine Vasculaire - Chirurgie Vasculaire - Centre de Cicatrisation.

=====Objectifs=====

* Revasculariser pour réduire les [[Douleur|douleurs]] et/ou favoriser la cicatrisation

* Améliorer la qualité de vie

* Limiter le risque d'amputation

* Améliorer le pronostic global

===Moyens thérapeutiques===

====Prise en charge des [[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|facteurs de risque]]====

====[[Revascularisation - Techniques|Revascularisation]]====

* Elle doit être systématiquement discutée → les [[Revascularisation - Techniques|techniques chirurgicales]] et leurs indications ne seront pas discutées ici car elles ressortent d'un avis spécialisé

* le geste de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]] doit prendre en compte le projet thérapeutique, le pronostic de la cicatrisation, le pronostic global et le souhait du patient

====Traitement médical====

=====Traitement de la [[Douleur|douleur]]=====

* Il fait appel aux traitements médicamenteux "classiques" mais seule la [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]], si elle est possible, permettra d'obtenir une solution antalgique pérenne

* Pour les patients qui ne peuvent pas bénéficier de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]], la mise en place d'une [[Anesthésie loco régionale|anesthésie loco-régionale]] par un cathéter péri-nerveux de [[Ropivacaïne ( Naropéïne®)|ropivacaïne]] est une solution fréquemment utilisée et faisable à domicile

* D'autres traitements non médicamenteux antalgiques peuvent être proposés :

::- [[Electrostimulation|électrostimulation]] avec le dispositif Woundel®

::- [[Greffe autologue de peau|greffe autologue de peau]]

=====Ilomédine (Iloprost®)=====

* Une évaluation récente de la Cochrane Library n'a pas permis de montrer d'effet sur l'incidence des amputations totales par rapport au placebo. Quelques études ont montré des effets bénéfiques des prostanoïdes pour le soulagement de la [[douleur]] au repos et la guérison des ulcères par rapport au placebo<ref>Vietto V, Franco JV, Saenz V, Cytryn D, Chas J, Ciapponi A.Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev.. 2018 Jan 10;1:CD006544. </ref>

=====[[Ulcère artériel - Soins locaux|Prise en charge des troubles trophiques]]=====

* Il est bien évident, qu'en l'absence de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]], le pronostic de la cicatrisation est très limité

* Contre-indications absolues ⛔

::- [[Détersion mécanique|détersion mécanique]] → risque de [[douleur]] et d'extension

::- pansement humide ([[Hydrogel|hydrogel]] / [[Irrigo absorbants|irrigo-absorbant]] / [[Hydrocolloïdes|hydrocolloïde]]) → risque d'extension infectieuse vers une [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]] humide

* Privilégier les pansements secs et absorbants sur des plaies exsudatives

* [[Ulcère artériel - Compression|Compression]] → [[Bandes inélastiques]] exclusivement

=====Amputation =====

* En l'absence de possibilité de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]], l'[[Amputation du membre inférieur|amputation]] est parfois la seule solution

* Une amputation la plus conservatrice est le plus souvent proposée afin de préserver l'autonomie du patient

* Une amputation majeure, en jambe ou en cuisse, peut parfois être d'emblée proposée :

::- en raison de lésions proximales

::- pour limiter le risque d’amputations multiples

::- sur un membre non fonctionnel

==Références==

[[Catégorie:Manifestations cliniques de l'artériopathie des membres inférieurs]]

[[Catégorie:Fabienne]]

Ischémie critique

2021-10-30T13:24:15Z

Fabienne BORDOT :

L''''Ischémie critique chronique (ICC)'''<ref>https://www.zora.uzh.ch/id/eprint/151454/1/ehx095.pdf</ref> est le stade le plus grave de l'[[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)]]
==Généralités==

===Épidémiologie===

* L’incidence de l’ICC, estimée de 500 à 1000 pour 1 million d’habitants par an dans les pays développés, progresse en raison du vieillissement de la population et de l'incidence du diabète et de l'obésité

* Sa prévalence en France est estimée à 1 % chez les patients âgés de 60 à 90 ans[4]

* Le diagnostic d'ischémie critique peut se faire :

::- chez des patients qui présentent depuis quelques mois une claudication (stade d'ischémie d'effort)

::- mais le patient peut entrer dans la maladie d'emblée par le stade d'ICC

* Les [[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|facteurs de risque]] sont ceux de l'artériopathie des membres inférieurs

===Évolution de l'ICC===

* L'ischémie critique chronique peut aboutir à une souffrance cutanée majeure et mettre en jeu la vitalité du membre inférieur

::- les sténoses et/ou les occlusions de l'arbre artériel entraînent une diminution de pression de perfusion en aval

::- la fonction micro-circulatoire et la perfusion tissulaire sont compromises entraînant une hypoxie

::- il existe des signes de souffrance cutanée et la cicatrisation des troubles trophiques ne peut se faire sans [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]]

::- la vitalité du membre inférieur est compromise avec un risque d’amputation

===Pronostic===

* Le pronostic de l'ICC est sombre → après 1 an de suivi :

::- seulement 45 % des patients seront en vie,

::- 30 % seront amputés

* Une nouvelle appellation a récemment vu le jour, l''''ischémie chronique menaçante des membres inférieurs'''

::- la notion d'ischémie critique réduit trop le stade de gravité à l'atteinte artérielle

::- d'autres facteurs pronostiques entrent en jeu comme la gravité de la plaie et le risque infectieux

::- ces données sont à l’origine de la [[Wifi (score)|classification WIFI]] (Wound, Ischemia, Foot infection) qui permet de calculer un score de gravité corrélé avec le risque d'amputation d'un membre inférieur <ref>Mills Sr JL, Conte MS, Armstrong DG et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System : risk stratification based on wound, ischemia and foot infection (WIFi. J Vasc Surg 2014;59:220-234</ref>

* C'est ce pronostic qui justifie une prise en charge urgente et adaptée

==Aspects cliniques de l'Ischémie Critique Chronique==

===[[Douleur|Douleurs]] ischémiques de décubitus===

* [[Douleur]] de l'avant-pied et des orteils, plus rarement de la jambe

* [[Douleur]] de repos et qui apparaît plus particulièrement en décubitus et la jambe surélevée

::- cette [[douleur]] oblige souvent les patients à dormir assis au fauteuil ce qui majore l’œdème

===Troubles trophiques===

====Ulcérations cutanées====

* Elle apparaissent spontanément ou après un traumatisme minime

* Localisation distales sur les zones d'appui et de pression → malléoles / pulpes d’orteils / faces internes des orteils / bord externe du pied

* Plaies souvent bien limitées avec un fond atone, parfois fibrino-nécrotique

* Ulcérations douloureuses

====[[Nécrose]] et [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]]====

* Les plaies peuvent être d'emblée ou devenir nécrotiques

* La [[nécrose]] peut être [[Nécrose sèche|sèche]] ou [[Nécrose humide|humide]]

* La [[nécrose humide]] est une urgence en raison du risque d'extension et du risque infectieux → la [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]]

====Autres signes dermatologiques====

* Baisse de température des extrémités

* Pâleur des orteils et ou du membre

* Augmentation du temps de recoloration pulpaire > 2 secondes

* Érythrose ou [[Erythrocyanose|érythrocyanose]] (couleur rouge violine) avec variation posturale de la couleur du membre inférieur

::- éryhthrocyanose de déclivité (jambe pendante) et décoloration lorsque le membre est en élévation (test de Buerger)

* Amyotrophie relative et disparition du tissu sous-cutané → déshabitation de la pulpe digitale des orteils et de la coque talonnière

::- aspect flasque à la palpation

* Fissures interdigitales

* Troubles des phanères : xérose, hyperkératose sous-unguéale souvent prise pour "une mycose"

===[[Critères d'infection]]===

* L'infection d'une plaie d'origine artérielle est un facteur de gravité qui doit être pris en compte dans le diagnostic<ref>https://www.sfcardio.fr/sites/default/files/2019-11/2019_11-AMCVP.pdf</ref>

::- le [[Wifi (score)|score WIFi]] (Wound - Ischaemia - Foot infection) permet d’intégrer l'infection dans la prise en charge de l'ischémie critique et de prévoir le risque d'amputation

* On doit reconnaître 4 stades :

::- absence d'infection

::- infection locale superficielle

::- infection locale profonde → atteinte des structures ostéo-articulaires

::- atteinte systémique

==Critères diagnostiques de l'Ischémie Critique Chronique==

===Critères cliniques===

===Critères hémodynamiques===

* Mesure de la pression de cheville → ICC si pression ≤ 50 mmHg (cette mesure peut être faussée en présence de médiacalcose )

* Mesure de la pression au gros orteil (PGO) → ICC si PGO ≤30 mmHg

* Mesure de la [[Pression d'oxygène transcutanée (TcPO2)|pression d'oxygène transcutanée]] de repos (TcPO2) → ICC si TcPO ≤ 30 mmHg

===Synthèse diagnostique===

{| class="wikitable"
|-
! Critères cliniques !! !!Critères hémodynamiques
|-
|Des douleurs permanentes ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours|| || Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg
|-
| '''OU''' un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours 
* Ulcère 
* [[nécrose]] 
* [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]]
|||| '''OU''' Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg
|-
| |||| '''OU''' [[Pression d'oxygène transcutanée (TcPO2)|Pression transcutanée d'oxygène]] ≤30 mm Hg (TcPO2)
|}

==Quand faut-il rechercher une ischémie critique chez des patients porteurs de plaies des membres inférieurs ?==

===Globalement .... chez tous les patients présentant un ulcère de jambe ou une plaie du pied !===

* L'ICC peut se manifester uniquement par des troubles trophiques. Les [[Douleur|douleurs]] peuvent être limitées dans le cas d'un patient diabétique

* La recherche d'une artériopathie des membres inférieurs et d'une ICC est impérative :

::- lors de la première consultation

::- si la situation se dégrade → apparition ou majoration des [[Douleur|douleurs]] / aggravation de la plaie

===''A fortiori'' chez les patients à risque...===

* Patients âgés

* Diabétiques

* Patients "vasculaires" → coronariens / hypertendus / atteinte carotidienne / antécédents d'accident vasculaire cérébral

==Comment évaluer l'ischémie critique en pratique ?==

===Évaluation clinique===

* Rechercher les signes dermatologiques d'ischémie

* [[Palpation des pouls]]

===Consultation en Médecine Vasculaire===

* Mesure des pressions

* [[Echo doppler artériel]] → examen indispensable pour évaluer les anomalies anatomiques et envisager une prise en charge chirurgicale

===Autres explorations guidées par l'avis vasculaire===

* Angio scanner ou angio IRM

* Artériographie

==Prise en charge d'un patient porteur de plaies des membres inférieurs avec une ischémie critique==

===Avis spécialisé indispensable et urgent ++++++===

=====Vers qui diriger les patients ?=====

* Chirurgie vasculaire

* Équipe multidisciplinaire → Médecine Vasculaire - Chirurgie Vasculaire - Centre de Cicatrisation.

=====Objectifs=====

* Revasculariser pour réduire les [[Douleur|douleurs]] et/ou favoriser la cicatrisation

* Améliorer la qualité de vie

* Limiter le risque d'amputation

* Améliorer le pronostic global

===Moyens thérapeutiques===

====Prise en charge des [[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|facteurs de risque]]====

====[[Revascularisation - Techniques|Revascularisation]]====

* Elle doit être systématiquement discutée → les [[Revascularisation - Techniques|techniques chirurgicales]] et leurs indications ne seront pas discutées ici car elles ressortent d'un avis spécialisé

* le geste de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]] doit prendre en compte le projet thérapeutique, le pronostic de la cicatrisation, le pronostic global et le souhait du patient

====Traitement médical====

=====Traitement de la [[Douleur|douleur]]=====

* Il fait appel aux traitements médicamenteux "classiques" mais seule la [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]], si elle est possible, permettra d'obtenir une solution antalgique pérenne

* Pour les patients qui ne peuvent pas bénéficier de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]], la mise en place d'une [[Anesthésie loco régionale|anesthésie loco-régionale]] par un cathéter péri-nerveux de [[Ropivacaïne ( Naropéïne®)|ropivacaïne]] est une solution fréquemment utilisée et faisable à domicile

* D'autres traitements non médicamenteux antalgiques peuvent être proposés :

::- [[Electrostimulation|électrostimulation]] avec le dispositif Woundel®

::- [[Greffe autologue de peau|greffe autologue de peau]]

=====Ilomédine (Iloprost®)=====

* Une évaluation récente de la Cochrane Library n'a pas permis de montrer d'effet sur l'incidence des amputations totales par rapport au placebo. Quelques études ont montré des effets bénéfiques des prostanoïdes pour le soulagement de la [[douleur]] au repos et la guérison des ulcères par rapport au placebo<ref>Vietto V, Franco JV, Saenz V, Cytryn D, Chas J, Ciapponi A.Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev.. 2018 Jan 10;1:CD006544. </ref>

=====[[Ulcère artériel - Soins locaux|Prise en charge des troubles trophiques]]=====

* Il est bien évident, qu'en l'absence de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]], le pronostic de la cicatrisation est très limité

* Contre-indications absolues ⛔

::- [[Détersion mécanique|détersion mécanique]] → risque de [[douleur]] et d'extension

::- pansement humide ([[Hydrogel|hydrogel]] / [[Irrigo absorbants|irrigo-absorbant]] / [[Hydrocolloïdes|hydrocolloïde]]) → risque d'extension infectieuse vers une [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]] humide

* Privilégier les pansements secs et absorbants sur des plaies exsudatives

* [[Ulcère artériel - Compression|Compression]] → [[Bandes inélastiques]] exclusivement

=====Amputation =====

* En l'absence de possibilité de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]], l'[[Amputation du membre inférieur|amputation]] est parfois la seule solution

* Une amputation la plus conservatrice est le plus souvent proposée afin de préserver l'autonomie du patient

* Une amputation majeure, en jambe ou en cuisse, peut parfois être d'emblée proposée :

::- en raison de lésions proximales

::- pour limiter le risque d’amputations multiples

::- sur un membre non fonctionnel

==Références==

[[Catégorie:Manifestations cliniques de l'artériopathie des membres inférieurs]]

[[Catégorie:Fabienne]]

Intertrigos

2021-10-30T12:27:40Z

Fabienne BORDOT :

Les '''Intertrigos''' sont des pathologies des plis qui font partie des dermatoses liées à l'humidité. Nous n'évoquerons que les intertrigos de l'adulte.

==Définition==
[[Fichier:Intertrigo.png|vignette|Physiopathologie des intertrigos]]
* Un Intertrigo est une dermatose inflammatoire touchant les plis et lié à la présence d'humidité

* L'humidité emprisonnée dans les plis augmente la friction entre les 2 plans cutanés et donc une inflammation

* Une infection peut secondairement compliquer un intertrigo

* Les intertrigos peuvent se localiser dans tous les plis → on distingue souvent :

::- les intertrigos des grands plis → sillon sous-mammaire, tablier abdominal, plis inguinaux et axillaires

::- les intertrigos des petits plis → espaces inter orteils et inter digitaux, commissures labiales

==Diagnostic==

===Essentiellement clinique ===

=====Localisation dans un pli par définition !=====

=====Aspect initial=====

* Érythème rose / rouge disposé en '''miroir''' de part et d'autre du pli

* Prurit / picotement / brûlure

* Les limites sont le plus souvent nettes

=====Évolution=====

* Aspect plus inflammatoire avec érosions ponctiformes ou en nappe

* Exsudat et suintement souvent importants

* La surface peut être enduite d'un film épais et malodorant faisant craindre une surinfection bactérienne et/ou fongique

===Diagnostic différentiel===

* D'autres dermatoses peuvent se localiser dans les plis → il est parfois nécessaire de prendre l'avis d'un Dermatologue

::- soit initialement si l'intertrigo prend un aspect ''curieux''

::- soit si l'intertrigo ''résiste'' à 1 ou plusieurs traitements antifongiques

* Dermatoses à évoquer

::- eczéma

::- psoriasis

::- érythrasma

::- maladie de Hailey-Hailey

==Intertrigo et infection==

* Dans l'esprit de très nombreux soignants, '''''intertrigo rime avec champignon''''' et on rencontre souvent des patients porteurs d'intertrigo qui sont traités en vain par de multiples [[Topiques en cicatrisation|topiques]] anti-fongiques

* L'intertrigo est initialement une pathologie liée à l'humidité, mais qui peut se compliquer d'une infection en fonction des conditions écologiques → la combinaison de la peau chaude, humide et endommagée offre les conditions idéales pour la reproduction des micro-organismes.

* Certains tableaux cliniques évoquent une infection spécifique, mais il existe des formes complexes avec infection ''multi-espèces'' (bactéries + levure)

===Infection fongique===

* Elles sont les plus fréquentes et généralement causées par ''Candida albicans ''ou par des ''dermatophytes''

=====Intertrigo infecté par ''Candida albicans''=====

* Localisation préférentielle → périnée et grands plis (axillaires, inguinaux et sous-mammaire)

* aspect généralement plus inflammatoire, aigu et douloureux

* Limites nettes avec de nombreuses [[pustules]] en périphérie (les [[pustules]] peuvent être rompues et se présenter comme des érosions ponctiformes de petite taille)

* Le fond du pli est atteint et présente souvent des fissures

=====Intertrigo infecté par ''Dermatophytes''=====

* Localisation préférentielle → petits plis et espaces inter-orteils, les plis inguinaux et inter-fessier

* L'aspect est plus ''chronique'', moins érosif et inflammatoire

* Le fond du pli est souvent ''normal'' avec une pseudo guérison à la différence de la forme candidosique

* En périphérie on distingue une bordure assez nette avec des vésicules et des croûtes

===Infection bactérienne===

=====Colonisation par les flores saprophyte, digestive et gynécologique=====

* Notamment dans les intertrigos du périnée

=====Intertrigo à ''[[Pseudomonas aeruginosa |Pseudomonas aeruginosa]]''=====

[[Fichier:Intretrigo1.png|vignette|[[Galerie - Intertrigo inter-orteils|Plus de photos]]]]
* Il s'agit d'intertrigo d'aspects sévères, macérés, malodorants, verdâtres qui touchent le plus souvent les espaces inter-orteils mais également les faces plantaires et dorsales des pieds

* On peut noter des érosions en nappe, parfois post-bulleuses

* La [[douleur]] est fréquente associée à un handicap pour marcher

* Les facteurs favorisants sont nombreux :

::- la transpiration excessive

::- des pieds déformés et/ou enfermés dans des chaussures trop ajustées

::- l'humidité est liée parfois aux exsudats des ulcères ou à un eczéma

===Faut-il faire un prélèvement sur les intertrigos ?===

=====Manque de pertinence=====

* La clinique est le plus souvent évocatrice et ne justifie pas de prélèvement

* Les prélèvements superficiels par écouvillons manquent de pertinence et risque d'isoler des germes saprophytes

=====Si doute pour une candidose=====

* Prélèvement, sur un écouvillon, du pus des [[pustules]] périphériques → adresser le prélèvement en mycologie pour examen direct et culture

=====Si doute pour une dermatophytie=====

* Prélèvement par ''grattage'' de la bordure vésiculo-croûteuse > récupérer les [[squames]] dans une boite de Pétri pour analyse mycologique (examen direct et culture)

=====Si doute pour un intertrigo à Pseudomonas=====

* Prélèvements difficiles

::- assurer un lavage soigneux eau + savon puis une détersion

::- prélèvement par raclage

* En cas de besoin → biopsie cutanée pour analyse bactériologique

==Facteurs favorisants ==

===Facteurs généraux===

* Obésité

* Hyperhidrose

* Transpiration excessive

* Diabète

* Hygiène défectueuse

* Port de vêtements trop ajustés

===Selon la localisation===

* Plis inguinaux et périnée → Incontinence urinaire / fécale / mixte

* Au niveau des orteils → déformation des orteils / chaussures fermées / sport / ablutions rituelles

==Complications==

===Infection===

=====Infection bactérienne et/ou mycosique=====

* Voir paragraphe précédent

=====[[Dermo Hypodermite bactérienne|Dermohypodermite bactérienne]]=====

* Un intertrigo inter-orteil peut être à l'origine d'un [[Erysipèle]] → devant tout érysipèle des membres inférieurs il faut examiner les espaces inter-orteils

* Un intertrigo chez le diabétique peut provoquer un phlegmon du pied

===Douleur===

===Altération de la qualité de vie===

==Conduite à tenir==

===Généralités et prise en charge commune===

=====Avant de se précipiter sur un traitement antifongique...=====

* Reconnaitre l'atteinte des plis qui signe l''''intertrigo'''

* Rechercher les conditions favorisantes et tenter de les supprimer

=====Lutter contre l'humidité et les frottements=====

* Toilette eau + savon avec un rinçage soigneux

* Séchage minutieux en tamponnant le fond du pli et ses berges

* Interposition d'une compresse absorbante dans le fond du pli

::- dans les grands plis → Aquacel extra non humidifié et bien appliquer au fond du pli

::- espaces inter-orteils → interposition d'une bande d'Aquacel extra non humidifié ou de '''coton à démaquiller'''

* Supprimer les facteurs d'appui ou de striction

::- laisser les pieds ''à l'air'' sans chaussure fermée

::- éviter les sous-vêtements type slip → privilégier les caleçons type ''shorty'' en coton

::- éviter les soutien-gorges avec armature

=====Ne pas faire=====

* Pas de colorant

* Pas de [[Topiques en cicatrisation|topique]] antifongique (poudre ou crème) sans certitude clinique

=====Commencer toujours par un pansement absorbant =====

* Notre choix se porte spécifiquement sur Aquacel extra non humidifié en raison de sa douceur, de sa conformabilité et de son retrait facile et atraumatique

=====[[Topiques en cicatrisation|Topiques]]=====

* Des [[Topiques en cicatrisation|topiques]] peuvent être proposés après une évaluation précise de l'origine et des risques
{| class="wikitable"
|-
! Dermocorticoïdes (sur avis médical) !! Anti fongiques (poudre ou crème) !![[Asséchants et crèmes barrières|Lotion asséchante]]
|-
| Eczéma || Dermatophyties || Macération
|-
| Dermatose érosive || Candidoses || Lésions érosives superficielles non douloureuses
|-
| Possibilité de les appliquer sur des intertrigo à ''Pseudomonas'' 
(dans des formes sans critère de gravité)
|| ||
|}

===Intertrigo des grands plis (sein / plis inguinaux)===

=====Rechercher une atteinte fongique=====

* Atteinte du fond du pli avec fissures et [[pustules]] en périphérie → candidose

* Évolution extensive périphérique avec pseudo guérison du centre et renforcement vésiculo-croûteux en bordure → dermatophytes

=====Dans les autres cas=====

* Commencer par assécher → Compresse d'[[Aquacel Extra|Aquacel extra®]] non découpée dans le fond du pli et bien appliquée au fond

* Discuter avec le médecin l'application associée d'un [[Dermocorticoïdes|dermocorticoïde]] pendant 2 à 3 jours

===Intertrigo inter-orteils===

=====Distinguer les atteintes fongiques=====

* Si atteinte exclusive des 2 derniers espaces inter-orteils > dermatophytie très probable

* Si atteinte du 1er espace inter-orteil → dermatophytie moins certaine

* Toujours évoquer la macération et une eczématisation liée aux multiples traitements locaux → en cas de doute, avis dermatologique

=====Toujours assécher et séparer les orteils=====

* [[Aquacel Extra|Aquacel extra®]] non humidifié dans le fond des espaces et autour des orteils

* Utiliser des morceaux de coton (coton à démaquiller ou [[Cotopad®]] du laboratoire [[Lohmann & Rauscher]]) pour faire des cales entre les orteils afin de les espacer

=====Limiter l’œdème=====

* L’œdème entretient un exsudat et favorise la macération

* Une prise en charge étiologique de l’œdème et des compressions est indispensable

* Limiter les chaussures fermées
[[Catégorie:Fabienne]]

Interrogatoire d'un patient douloureux avec un ulcère

2021-10-30T12:08:30Z

Fabienne BORDOT :

L''''Interrogatoire d'un patient douloureux''' est fondamental pour tenter de dépister l'origine de la [[Douleur|douleur]] et de la prendre en charge
[[Fichier:Interrogatoire.png|vignette]]
==1ère étape → dépister la douleur==

* Lors de chaque consultation pour un ulcère de jambe, posez la question → '''Êtes vous douloureux, avez vous mal ?'''

::- réponse ''NON'' → pas d'évaluation complémentaire

::- réponse ''OUI'' → continuez l'évaluation

==2ème étape → évaluer l'intensité de la douleur par les ''échelles d'évaluation''==
{| class="wikitable"
|-
! '''Échelles d'évaluation''' !! Patient communiquant!! Patient non communiquant
|-
| || Échelle visuelle analogique (EVA)|| Algoplus
|-
| || Échelle numérique (EN)|| Doloplus
|-
| || Échelle verbale simple|| Évaluation Comportementale de la douleur chez la Personne Âgée (ECPA)
|}

==3ème étape → évaluation qualitative de la douleur==

* Il faut poser des questions (les bonnes questions) et savoir comment interpréter les réponses

===''Où avez vous mal ?''===
{| class="wikitable"
|-
! '''''Où avez-vous mal ?''''' !! Sur la plaie!! Autour ou à distance
|-
| || Inflammation excessive 
- Nécrose & Fbrine 
- Infection 
- Plaie trop humide
|| Ischémie
|-
| || [[Exposition de structures nobles|Exposition de tendon]] || Douleur neuropathique
|-
| ||Contact osseux || [[Altérations de la peau péri lésionnelle|Altération de la peau péri-lésionnelle]] (eczéma, dermite d'irritation, érosions)
|-
| ||Appui sur la plaie ||
|}

===''Douleur ancienne ou récente ?''===

{| class="wikitable"
|-
! '''''Ancienneté de la douleur ?''''' !! Douleur récente ou majoration récente d'une douleur ancienne !! Douleur ancienne
|-
| || Ischémie ++++++ || Toutes causes
|-
| ||Infection ||
|-
| || Traumatisme / Hyper appui||
|-
| || [[Altérations de la peau péri lésionnelle|Altération de la peau péri-lésionnelle]]
|}

===''Quand avez-vous mal ?''===
{| class="wikitable"
|-
! '''''Quand avez-vous mal ?''''' !! Surtout la nuit !! Quand on appuie sur la plaie!! Pendant le soin
|-
| || Ischémie ++++++ || Hyper appui || Avant le soin (douleur anticipée)
|-
| || || Douleur neuropathique || Au lavage
|-
| || || Contact osseux ou tendineux || A la détersion
|}

===''Douleur permanente ou paroxystique ?''===

{| class="wikitable"
|-
! '''''Douleur permanente ou paroxystique ?''''' !! ''J'ai mal tout le temps''!! ''J'ai mal par moment, par à-coups (paroxystique)''
|-
| || Toutes causes || [[Douleur neuropathique]]
|-
| || || [[Allodynie et Hyperalgésie|Allodynie / Hyperalgésie]]
|}

[[Catégorie:Fabienne]]

Interfaces

2021-10-10T10:23:29Z

Fabienne BORDOT :

Les '''Interfaces''' sont des pansements primaires caractérisés par leur aspect non adhérent<ref>Lurton Y, Le Berre M. Pansements imprégnés: pourquoi adhèrent-ils à la plaie ? JPC 2007;61(12):15-23</ref>

==Composition==

* Trame de mailles fines → non tissée, viscose, polyester, polyamide

* Enduction de substances diverses →

::- silicone

::- lipido-colloïdes : mélange vaseline & carboxyméthylcellulose → technologie TLC (Technologie Lipido Colloïde) de la gamme Urgotul / Urgostart du laboratoire Urgo Medical

==Propriétés==

====Adhérence faible persistante====

* Le pansement ne sèche pas comme les [[Tulles vaselinés|tulles vaselinés]]

====Atraumatique au retrait====

* Moins de [[douleur]] et d'hémorragie au retrait, à la différence des [[Tulles vaselinés|tulles vaselinés]]

====Mailles fines====

* Pas de pénétration des bourgeons entre les mailles → bourgeons non traumatisés au retrait

==Formes et présentations==

====[[Interfaces Lipidocolloïdes - Formes et Présentations|Interfaces lipidocolloïdes]]====

====[[Interfaces siliconées - Formes et Présentations|Interfaces siliconées]]====

==Indications==
[[Fichier:Tulles.png|vignette|Indication des interfaces]]

* Peaux fragiles → épidermolyse bulleuse congénitale

* Plaies aiguës → en phase d'épidermisation lors d'un traitement séquentiel

* [[Plaie chronique|Plaies chroniques]] → en phase de bourgeonnement et d'épidermisation lors de traitements séquentiels

* Urgostart®

::- ulcères de jambe veineux ou mixte à prédominance veineuse en phase de bourgeonnement (traitement séquentiel)

::- ulcères du pied chez le patient diabétique, d'origine neuro-ischémique (ischémie non critique), non infectés ([[critères d'infection]] IDSA/IWGDF) en phase de bourgeonnement (traitement séquentiel)

==Contre indications==

* Plaies nécrotiques ou fibrineuses

* Plaies exsudatives

==Effets secondaires==

* Dermite d'irritation

* Eczéma de contact

* Dermatose Érosive et Pustuleuse notamment avec les interfaces siliconées en raison du caractère hydrophobe du silicone qui peut, sur des peaux fragiles, provoquer un excès d’humidité et [[pustules]]

==Mode d'utilisation==

====Généralités====

* Lavage de la plaie à l'eau et au savon sans antiseptique

* Prise en charge de la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]]

* Pansement découpable pour s'adapter à la morphologie de la plaie

* Compression adaptée indispensable

* Fréquence des pansements : de 3 à 4 jours

::- En fonction du niveau d'exsudats et de la saturation du pansement secondaire : de 1 à 4 jours

* Attention → ces pansements peuvent "coller" aux gants. Il faut enduire les doigts gantés d'une crème avant de prendre l'interface

====Plaies superficielles====

* Poser le pansement sur la plaie

* Pansement secondaire : compresses / [[Pansement américain|pansement américain]]

====Plaies profondes & cavitaires====

* Combler sans tasser la cavité avec le pansement interface conformable

* Pansement secondaire : compresses / [[Pansement américain|pansement américain]] / [[Pansement super absorbant|Pansement super-absorbant]]
[[File:Retour pansement.png|180px|right|link=https://www.plaiexpertise.fr/wiki/index.php?title=Pansements]]
==Références==
[[Catégorie:Pansement - Classification]]
[[Catégorie:Fabienne]]

Insuffisance Veineuse Chronique

2021-10-10T10:18:13Z

Fabienne BORDOT : /* Signes d'examens */

L''''Insuffisance Veineuse Chronique''' est à l'origine des [[Ulcère de jambe|ulcères de jambe]] les plus fréquents : les [[Ulcère veineux|ulcères veineux]]
[[Fichier:Varices.png|vignette]]
==Généralités==

===Définition===

* L'insuffisance veineuse chronique regroupe toutes les manifestations fonctionnelles et les signes cliniques secondaires à une stase veineuse

* Les affections veineuses chroniques correspondent à toutes les pathologies veineuses chroniques liées ou non à l'insuffisance veineuse chronique

===Fréquence===

* En France, on estime que l'insuffisance veineuse chronique toucherait 18 millions de personnes

* Elle représenterait 1 à 3 % du budget de la santé dans les pays industrialisés

===Physiopathologie de l'IVC===

=====Système veineux des membres inférieurs=====

* Il existe deux systèmes veineux formant les deux côtés d'une échelle → le réseau profond et le réseau superficiel

* Entre les deux réseaux, il existe un système de communication avec les veines perforantes qui forment les barreaux de "cette échelle"

====="Retour veineux normal"=====

* La pression dans les veines est sous la dépendance de deux facteurs :

::- le poids de la colonne de sang dans les veines → composante hydrostatique

::- l'effet de la contraction musculaire du mollet → composante hémodynamique

* En position debout immobile, la pression dans la veine est normalement de 80 mmHg

* Lors de la marche et dans des conditions physiologiques normales, la pression veineuse diminue à 30 mmHg sous l'effet combiné de :

::- la chasse veineuse au niveau de la [[Veines du membre inférieur|semelle plantaire de Lejars]] liée à l'appui du pied

::- la contraction musculaire du mollet

::- le système abdomino-diaphragmatique

* Le sang s'écoule, dans ces conditions, du réseau superficiel vers le réseau profond via les perforantes

* La présence des valvules, à l'intérieur des veines, joue comme un mécanisme anti-reflux

::- lors de l'appui plantaire et de la contraction musculaire → le sang remonte vers le coeur

::- en l'absence d'appui et de contaction musculaire → les valvules limitent le reflux veineux vers le pied

=====Si le retour veineux est pathologique=====

* Ce système anti-reflux ne fonctionne pas de façon optimale

* Le reflux est à l'origine d'une '''Hyper Pression Veineuse (HPV)'''

* SI l'HPV se prolonge en l'absence de prise en charge de la pathologie veineuse → '''inflammation chronique de la paroi veineuse''' responsable d'une '''microangiopathie''' à l'origine des manifestations cliniques de l'IVC

::- dilatation capillaire → fuite de liquide + fibrinogène + cellules inflammatoires + hématies dans le tissu interstitiel et création d'un manchon péri-capillaire de fibrine → réduction des échanges d'oxygène

::- réduction du flux sanguin → adhérence et piégeage des leucocytes sur la paroi veineuse avec production de cytokines inflammatoires et de radicaux libres

* Il existe donc une inflammation locale et une [[hypoxie tissulaire]] qui sont à l'origine des troubles trophiques

::- un traumatisme peut aggraver la situation ou déclencher un ulcère sur ce terrain

::- la présence de bactéries peut favoriser et aggraver inflammation locale

==Etiologies de l'IVC==

===[[Varices|Maladie variqueuse]]===

===[[Maladie post-thrombotique]]===

* L'insuffisance veineuse est ici consécutive à une thrombose veineuse profonde qui altère les parois de la veine

===Insuffisance veineuse fonctionnelle===

* Les veines sont anatomiquement normales

* Anomalies de la pompe musculaire du mollet

::- station debout immobile prolongée

::- ankylose de cheville pour une pathologie rhumatologique ou post-traumatique

::- amyotrophie du mollet comme dans la maladie de Charcot Marie Tooth

* Anomalie de la dynamique respiratoire

===Syndromes compressifs===

* Syndrome de Cockett

::- compression de la veine iliaque gauche par l'artère iliaque droite

::- compression pelvienne par des masses tumorales bénignes ou malignes

===Anomalies congénitales===

* Ces anomalies se voient et se diagnostiquent chez le sujet jeune → on les évoquera rarement chez un patient âgé porteur d'ulcère veineux

::- angiodysplasies

::- dysgénésies valvulaires

::- fistules artério-veineuses congénitales

==Comment diagnostiquer l'insuffisance veineuse de l'Insuffisance Veineuse Chronique ?==

===Interrogatoire===

{| class="wikitable"
|-
! Facteurs de risque !! Antécédents personnels et/ou familiaux
|-
| Âge || Thrombose veineuse profonde / superficielle
|-
| Obésité || Embolie pulmonaire
|-
| Grossesses multiples || Thombophilie
|-
| Sédentarité|| Chirurgie veineuse / Sclérose
|-
| Grande taille ||Ulcères de jambe
|-
| Station debout ou assise prolongée ||
|}

===Clinique===

====Signes fonctionnels ====

{| class="wikitable"
|-
! Fréquents mais non spécifiques !!!! Majoration des signes !!!! Circonstances d’amélioration
|-
| Jambes lourdes || ||Fin de journée |||| A la marche
|-
| Crampes |||| Station debout ou assise prolongée ||||Surélévation des jambes
|-
| Prurit ||||Période de chaleur ||||Froid
|-
| Manifestations nocturnes 
* Impatiences nocturnes 
* Besoin impérieux de mobiliser les jambes 
* Brûlures ou rougeurs nocturnes soulagées par le froid
|| ||Période menstruelle ||||
|}

====Signes d'examens====

{| class="wikitable"
|-
! Signes de stase !!!! Signes de retentissement tissulaire!!!! Anomalies du réseau veineux superficiel
|-
| Œdème du pied || ||[[Dermite Ocre|Dermite ocre]] |||| Varices
|-
| Couronne phlébectasique de cheville (''Corona phlebectatica'')|| || Dermite de stase || ||Varicosités
|-
| || ||Dermohypodermite ||||
|-
| |||| [[Lipodermatosclérose]] || ||
|-
| |||| [[Atrophie blanche]] || ||
|-
| |||| [[Ulcère veineux]] || ||
|-
| |||| [[Ankylose de la cheville et ulcère de jambe|Ankylose de la cheville]] ||||
|}

====Anomalies du réseau veineux superficiel====

====Classification CEAP====

* Cette classification permet de classer les différents stades de la maladie veineuse selon des critères

::- <big>'''C'''</big>liniques

::- <big>'''E'''</big>tiologiques

::- <big>'''A'''</big>natomiques

::- <big>'''P'''</big>hysiologiques

* Cette classification n'est pas utilisable ni utilisée en pratique quotidienne

* Le terme d'Insuffisance Veineuse Chronique est réservé aux stades

::- C3 → œdème

::- C4 → signes dermatologiques

::- C5 et C6 → ulcère cicatrisé (C5) ou guéri (C6)

=====Recherche des varices=====

* Examen en position debout, la jambe en rotation externe et en flexion légère pour l'examen de la veine grande saphène

* On recherchera :

::- des varices systématisées

::- des varices non systématisées

===Doppler pour préciser le mécanisme de l'IVC===

====Doppler continu====

* Mise en évidence

::- d'un reflux pathologique par insuffisance valvulaire ou ostiale

::- une incontinence au niveau des perforantes

::- une obstruction

====Echo-Doppler pulsé====

* Il permet de mettre en évidence

::- des varices

::- un reflux veineux par insuffisance valvulaire ostiale ou tronculaire

::- une incontinence de veine perforante

::- un syndrome obstructif

* L'Echo-Doppler pulsé permet de réaliser une cartographie précise de l'état veineux pour discuter du choix thérapeutique

==Prise en charge de l'Insuffisance Veineuse Chronique==

===Objectifs===

===Moyens===

====Règles hygiéno-diététiques====

=====Lutter contre la sédentarité=====

* Exercices réguliers

* Favoriser la marche avec le déroulé du pas

::- pour lutter contre l'ankylose de cheville

::- pour favoriser la pompe musculaire et faciliter le retour veineux

=====Limiter les positions debout ou assise prolongées=====

* Encourager les patients à avoir les jambes allongées voire surélevées s'ils ne marchent pas

* Éviter la position jambe croisées

* Surélever les jambes la nuit

=====Limiter l'exposition à des sources de chaleur =====

* Chauffage par le sol

* Bouillotte....

====Compression====

====Sclérose====

* Traitement des varices par injection d'un produit sclérosant

* Traitement isolé ou en complément d'un geste chirurgical de phlébectomie

====Chirurgie====

====Autres====

* Traitements veinotoniques → ces traitements ne dispensent pas du port de la compression et doivent, s'ils sont utilisés, l'être sur une courte période sans association entre eux

* Cures thermales

===Grands Principes===

{| class="wikitable"
|-
! Maladie variqueuse !! !! Maladie post-thrombotique !! !!Insuffisance veineuse fonctionnelle
|-
| Mesures hygiéno-diététiques || || Mesures hygiéno-diététiques || || Mesures hygiéno-diététiques
|-
|Compression || || Compression || || Compression
|-
|Echosclérose || || || ||
|-
| Techniques chirurgicales || || || ||
|}

[[Catégorie:Fabienne]]

Instruments de détersion mécanique

2021-10-10T10:14:57Z

Fabienne BORDOT : /* Kit Maison */

[[Fichier:Curette de Brocq.png|vignette]]
==Généralités==

* La '''détersion mécanique''' est un geste qui nécessite un minimum d'instruments pour éliminer les tissus dévitalisés (nécrose, fibrine, hématome) et les corps étrangers

* Ces instruments ont plusieurs buts

::- pincer et accrocher → pinces à griffe / pinces sans griffe / pinces à écharde

::- couper → ciseaux / bistouris

* On peut utiliser, selon son type d'activité, des instruments à usage unique ou des instruments stérilisables et réutilisables

==Instruments à usage unique==

====[[Sets de pansements]]====

* Il s'agit de blisters contenant des instruments, des pansements et différents consommables pour réaliser un pansement

* Plusieurs sets sont proposés avec des instruments différents selon le type de geste pour lequel ils sont prévus

* Seules 3 gammes de sets sont évoquées

::- [[Mediset®]] → [[Hartmann]]

::- [[Tetraset®]] → [https://tetra-medical.com/ Tetra]

::- [[Velpeau® Set]] → [[Lohmann & Rauscher]]

===Instruments individuels stériles===

* Ces instruments ne sont pas remboursés en l'état → c'est la grande différence avec les sets qui contiennent ces instruments

<gallery>
Curette hartmann.png|[[Curette dermatologique|Curette dermatologique double]]
Stylet.png|[[Stylet]]
Ciseaux pointus stériles.png|[[Ciseaux pointus|Ciseaux pointus]]
Bistouri.png|[[Bistouri|Bistouri monté]]
</gallery>

==Instruments stérilisables et réutilisables==

* Ces instruments métalliques sont nettement plus efficaces, notamment en ce qui concerne les pinces, mais nécessitent une logistique spécifique et une unité de stérilisation

* Il s'agit soit d'instruments sous blister individuel, soit de kit mis en place par chaque équipe selon ses besoins

===Instruments en sachet individuel===

<gallery>
Curette de Brocq.png|[[Curette de Brocq]]
Adson1.png|[[Pince Adson|Pince à griffes]]
Pince1.png|[[Pince à échardes|Pince à écharde]]
Stylet2.png|[[Stylet]]
Sonde.png|[[Sonde cannelée]]
Ciseaux3.png|[[Ciseaux pointus]]
</gallery>

===Kit Maison===

* Chaque service ou chaque unité peut préparer des kits en fonction de ses besoins et de ses habitudes

* Les kits utilisés dans notre service
{| class="wikitable"
|-
! !! Kit Standard(Détersion / Méchage / Pansement) !! Kit Greffe !! Kit Biopsie
|-
| Curette de Brocq ||<big>✔️</big>|| ||
|-
| Pince à griffe ||<big>✔️</big>||<big>✔️</big>||<big>✔️</big>
|-
| Pince à écharde || ||<big>✔️</big> (2)||
|-
|Stylet ou Sonde cannelée|| <big>✔️</big>||
|-
| Ciseaux pointus ||<big>✔️</big> ||<big>✔️</big>||<big>✔️</big>
|-
| Porte-aiguille|| ||<big>✔️</big>||<big>✔️</big>
|}

[[Catégorie:Pages à écrire]]
[[Catégorie:Fabienne]]

Instruments de détersion mécanique

2021-10-10T10:13:36Z

Fabienne BORDOT :

[[Fichier:Curette de Brocq.png|vignette]]
==Généralités==

* La '''détersion mécanique''' est un geste qui nécessite un minimum d'instruments pour éliminer les tissus dévitalisés (nécrose, fibrine, hématome) et les corps étrangers

* Ces instruments ont plusieurs buts

::- pincer et accrocher → pinces à griffe / pinces sans griffe / pinces à écharde

::- couper → ciseaux / bistouris

* On peut utiliser, selon son type d'activité, des instruments à usage unique ou des instruments stérilisables et réutilisables

==Instruments à usage unique==

====[[Sets de pansements]]====

* Il s'agit de blisters contenant des instruments, des pansements et différents consommables pour réaliser un pansement

* Plusieurs sets sont proposés avec des instruments différents selon le type de geste pour lequel ils sont prévus

* Seules 3 gammes de sets sont évoquées

::- [[Mediset®]] → [[Hartmann]]

::- [[Tetraset®]] → [https://tetra-medical.com/ Tetra]

::- [[Velpeau® Set]] → [[Lohmann & Rauscher]]

===Instruments individuels stériles===

* Ces instruments ne sont pas remboursés en l'état → c'est la grande différence avec les sets qui contiennent ces instruments

<gallery>
Curette hartmann.png|[[Curette dermatologique|Curette dermatologique double]]
Stylet.png|[[Stylet]]
Ciseaux pointus stériles.png|[[Ciseaux pointus|Ciseaux pointus]]
Bistouri.png|[[Bistouri|Bistouri monté]]
</gallery>

==Instruments stérilisables et réutilisables==

* Ces instruments métalliques sont nettement plus efficaces, notamment en ce qui concerne les pinces, mais nécessitent une logistique spécifique et une unité de stérilisation

* Il s'agit soit d'instruments sous blister individuel, soit de kit mis en place par chaque équipe selon ses besoins

===Instruments en sachet individuel===

<gallery>
Curette de Brocq.png|[[Curette de Brocq]]
Adson1.png|[[Pince Adson|Pince à griffes]]
Pince1.png|[[Pince à échardes|Pince à écharde]]
Stylet2.png|[[Stylet]]
Sonde.png|[[Sonde cannelée]]
Ciseaux3.png|[[Ciseaux pointus]]
</gallery>

===Kit Maison===

* Chaque service ou chaque unité peut préparer des kits en fonction de ses besoins et de ses habitudes

* Les kits utilisés dans notre service
{| class="wikitable"
|-
! !! Kit Standard(Détersion / Méchage / Pansement) !! Kit Greffe !! Kit Biopsie
|-
| Curette de Brocq ||<big>✔️</big>|| ||
|-
| Pince à griffe ||<big>✔️</big>||<big>✔️</big>||<big>✔️</big>
|-
| Pince à écharde || ||<big>✔️</big> (2)||
|-
|Stylet ou Sonde cannelée|| <big>✔️</big>||
|-
| Ciseaux pointux ||<big>✔️</big> ||<big>✔️</big>||<big>✔️</big>
|-
| -|| ||<big>✔️</big>||<big>✔️</big>
|}

[[Catégorie:Pages à écrire]]
[[Catégorie:Fabienne]]

Instruments de détersion mécanique

2021-10-10T10:09:55Z

Fabienne BORDOT :

[[Fichier:Curette de Brocq.png|vignette]]
==Généralités==

* La '''détersion mécanique''' est un geste qui nécessite un minimum d'instruments pour éliminer les tissus dévitalisés (nécrose, fibrine, hématome) et les corps étrangers

* Ces instruments ont plusieurs buts

::- pincer et accrocher → pinces à griffe / pinces sans griffe / pinces à échardes

::- couper → ciseaux / bistouris

* On peut utiliser selon son type d'activité des instruments à usage unique ou des instruments stérilisables et réutilisables

==Instruments à usage unique==

====[[Sets de pansements]]====

* Il s'agit de blisters contenant des instruments, des pansements et différents consommables pour réaliser un pansement

* Plusieurs sets sont proposés avec des instruments différents selon le type de geste pour lequel ils sont prévus

* Seules 3 gammes de sets sont évoqués

::- [[Mediset®]] → [[Hartmann]]

::- [[Tetraset®]] → [https://tetra-medical.com/ Tetra]

::- [[Velpeau® Set]] → [[Lohmann & Rauscher]]

===Instruments individuels stériles===

* Ces instruments ne sont pas remboursés en l'état → c'est la grande différence avec les sets qui contiennent ces instruments

<gallery>
Curette hartmann.png|[[Curette dermatologique|Curette dermatologique double]]
Stylet.png|[[Stylet]]
Ciseaux pointus stériles.png|[[Ciseaux pointus|Ciseaux pointus]]
Bistouri.png|[[Bistouri|Bistouri monté]]
</gallery>

==Instruments stérilisables et réutilisables==

* Ces instruments métalliques sont nettement plus efficaces notamment en ce qui concerne les pinces, mais nécessitent une logistique spécifique et une unité de stérilisation

* Il s'agit soit d'instruments sous blister individuel, soit de kit mis en place par chaque équipe selon ses besoins

===Instruments en sachet individuel===

<gallery>
Curette de Brocq.png|[[Curette de Brocq]]
Adson1.png|[[Pince Adson|Pince à griffes]]
Pince1.png|[[Pince à échardes|Pince à écharde]]
Stylet2.png|[[Stylet]]
Sonde.png|[[Sonde cannelée]]
Ciseaux3.png|[[Ciseaux pointus]]
</gallery>

===Kit Maison===

* Chaque service ou chaque unité peut préparer des kits en fonction de ses besoins et de ses habitudes

* Les kits utilisés dans notre service
{| class="wikitable"
|-
! !! Kit Standard(Détersion / Méchage / Pansement) !! Kit Greffe !! Kit Biopsie
|-
| Curette de Brocq ||<big>✔️</big>|| ||
|-
| Pince à griffe ||<big>✔️</big>||<big>✔️</big>||<big>✔️</big>
|-
| Pince à écharde || ||<big>✔️</big> (2)||
|-
|Stylet ou Sonde cannelée|| <big>✔️</big>||
|-
| Ciseaux pointux ||<big>✔️</big> ||<big>✔️</big>||<big>✔️</big>
|-
| Porte-aiguille|| ||<big>✔️</big>||<big>✔️</big>
|}

[[Catégorie:Pages à écrire]]
[[Catégorie:Fabienne]]

Inflammation

2021-10-10T10:02:34Z

Fabienne BORDOT :

L’Inflammation est un des éléments clé pour comprendre la génèse et la pérenité des [[Plaie chronique|plaies chroniques]]

==L’inflammation → qu'est ce que c'est ?==

* L'inflammation est un ensemble de mécanismes physiologiques réactionnels qui permettent à l'organisme

::- de se défendre contre une agression chimique, toxique, allergique, traumatique, environnemental, microbiologique

::- d'assurer la réparation tissulaire

* La réaction inflammatoire est locale avec des signes cliniques spécifiques → la rougeur, la chaleur, le gonflement (œdème) et la douleur

* On distingue deux types de réaction inflammatoire

::- l’inflammation cutanée aigüe qui est une réponse immédiate et de courte durée (quelques jours ou semaines) à un agent agresseur → son installation est brutale et caractérisée par un œdème important, mais les signes inflammatoires disparaissent rapidement, spontanément ou avec un traitement

::- l'inflammation chronique qui s'installe lorsque l’inflammation ne guérit pas spontanément, qui persiste ou s’aggrave pendant plusieurs mois ou plusieurs années

==Causes de l'inflammation==

* Différents agents pathogènes peuvent provoquer une réaction inflammatoire → une seule ou plusieurs causes peuvent être impliquées

* <big><big>⚠️</big></big> → la réaction inflammatoire n'est pas forcément d'origine infectieuse

{| class="wikitable"
|-
!Micro-organismes!! Traumatisme physique !! Traumatisme chimique !! Présence d'un corps étranger !! Allergie !! Nécrose
|-
| Bactéries || Piqûre / Morsure || Acides / Caustiques || Endogène (os/ [[tendon]]/ calcification...) || ||Ischémique
|-
| Virus|| Hyper pression || Toxiques (venins...) || Exogène (terre/ végétal....) || ||Non ischémique (toxique, médicamenteuse, infectieuse...)
|-
| Parasites|| Chaud / Froid || || || ||
|-
|-Champignons|| Radiations || || || ||
|}

==Acteurs de la réaction inflammatoire==

* La réaction inflammatoire fait intervenir des cellules et des médiateurs cellulaires, par différentes voies d'activation

===Cellules ===

* Les cellules de l'inflammation sont d'origine tissulaire (macrophages, histiocytes, mastocytes, cellules endothéliales et des fibroblastes) ou circulante originaire du flux sanguin (les polynucléaires neutrophiles, les monocytes, les polynucléaires éosinophiles, les basophiles, les plaquettes, les lymphocytes et les plasmocytes)

* Elles sont en grande partie issues du tissu myéloïde (moëlle hématopoïétique) ou lymphoïde, mais d'autres cellules résidentes des tissus peuvent également participer à la réaction inflammatoire

===Médiateurs cellulaires===

* Il s'agit de protéines, synthétisées ou stockées, sécrétées localement par les cellules inflammatoires

* Lors d'une agression, les cellules immunitaires présentes dans les tissus libèrent des '''médiateurs de l’inflammation''' dans le milieu extracellulaire, dont les effets combinés vont permettre le '''recrutement de cellules circulantes''', '''l’élimination du pathogène''' et la '''réparation de la lésion'''

=====L’histamine=====

* L’histamine est une amine vaso-active stockée dans les granules des mastocytes, des basophiles et des plaquettes

* Elle augmente la perméabilité vasculaire et est, en partie, responsable de l’œdème

* Elle provoque la sensation de douleur.,

=====Les cytokines pro-inflammatoires=====

* Ce sont des petites protéines sécrétées par les cellules en réponse à divers stimuli

* Au niveau de la réponse immunitaire, elles permettent la communication entre les cellules immunes et l’orientation de la réponse en fonction de la nature du signal détecté

* Parmi elles → TNFα (Tumlor Necrosis Factor) , IL1 et IL6 (InterLeukine)

=====Les chimiokines=====

* Ce sont des cytokines impliquées dans la '''migration cellulaire'''

* Elles sont sécrétées par de nombreuses cellules après stimulation par le signal d’agression

* Elles favorisent ensuite la migration des populations leucocytaires nécessaire vers le tissu enflammé

=====Les médiateurs lipidiques=====

* Lorsque qu’une cellule (phagocyte ou mastocyte) détecte un signal de danger, la '''phospholipase A2''' est activée

* Cette enzyme transforme les acides gras de la membrane plasmique de la cellule en leucotriènes, prostaglandines et Platelet Activating Factor (PAF) dont le rôle est :

::- d'attirer les neutrophiles et les macrophages

::- de favoriser la dilatation des vaisseaux et leur perméabilité, facilitant l’arrivée des leucocytes sur le site de l’inflammation

=====Les protéines de la phase aiguë=====

* La plus connue est la CRP (C Reactiv Protein) produite par le foie à la phase aiguë de l'inflamamtion.

* Elles favorisent la phagocytose des agents pathogènes par les macrophages

* La CRP est utilisée en clinique pour diagnostiquer une inflammation

=====Le système des kinines=====

* Ces protéines (bradykinine...) favorisent la vaso dilatation ( → oedème) et participent au déclenchement de la sensation douloureuse

=====Les enzymes et le système de la plasmine =====

* Ces protéines favorisent la destruction puis le remodelage de la matrice extra cellulaire et facilitent la migration des cellules immunitaires vers le site inflammé → la collagénase, l’élastase, les métalloprotéinases (MMP)

=====Les protéines microbicides et les dérivés oxygénés=====

* Les défensines et cathélicidines sont de petits peptides capables de lyser les pathogènes (bactéries, virus)

* Les cellules phagocytaires activées produisent des dérivés toxiques de l’oxygène (eau oxygénée, oxygène singulet) et détruisent ainsi le pathogène phagocyté

* Elles sécrètent aussi de l’oxyde nitrique (NO) toxique pour les bactéries extracellulaires

==Inflammation aiguë et Inflammation chronique==

===Inflammation aiguë===

* Ce mécanisme se met en place dès le début de l'agression tissulaire et se déroule en 4 étapes successives

=====Réaction vasculo-exsudative=====

* Congestion active → déclenchée par un mécanisme nerveux et chimique par les médiateurs de l'inflammation, elle engendre une vasodilatation artériolaire et capillaire dans la zone qui va devenir inflammatoire, ce qui augmente l’afflux sanguin, diminue la vitesse de circulation sanguine et favorise l'apparition de l’œdème inflammatoire

* Œdème inflammatoire → l'augmentation de la pression hydrostatique provoque le passage dans le tissu conjonctif d’un exsudat composé d’eau et de protéines plasmatiques

::- cet œdème fait gonfler le tissu et crée une compression des terminaisons nerveuses générant un message douloureux. Le gonflement dissocie également les fibres de collagène induisant un relâchement de la matrice

::- l’œdème possède plusieurs rôles : il permet un apport local de médiateurs chimiques et de facteurs de défense. Il permet également de diluer les toxines présentes dans le tissu en augmentant son volume. Enfin, il limite la propagation de l’inflammation en établissant une barrière de fibrine

* Diapédèse leucocytaire → c'est la migration des leucocytes en dehors des capillaires et leur accumulation dans les tissus cibles

::- cette traversée concerne les polynucléaires, puis les monocytes et les lymphocytes

::- les leucocytes seront alors acheminés jusqu’au site inflammatoire grâce à un gradient chimiotactique

* La conséquence clinique de ces 3 mécanismes est l'apparition des signes classiques de l'inflammation : rougeur, chaleur, tumeur(œdème) et douleur

=====Réaction tissulaire=====

* Elle aboutit à la formation d'un '''tissu de granulation inflammatoire''' ou '''granulome inflammatoire''' → le tissu ''agressé'' est envahi par des ''cellules inflammatoires''

::- provenant du sang → polynucléaires, monocytes, lymphocytes

::- des tissus voisins → fibroblastes, cellules endothéliales

* Action de ces cellules

::- polynucléaires → libération d'enzymes

::- monocytes se transforment en macrophage → phagocytose, sécrétion de médiateurs

::- lymphocytes → sécrétion d'immunoglobulines (Lymphocytes B) et de cytokines inflammatoires (lymphocytes T)

::- fibroblastes se transforment en myofibroblastes → synthèse des constituants de la matrice extra cellulaire et contraction des tissus

* La composition du tissu de granulation se modifie avec le temps

::- les polynucléaires, initialement les plus nombreux, sont progressivement remplacés par les macrophages

::- les fibroblastes, puis les cellules endothéliales, enrichissent le tissu secondairement

=====Détersion=====

* Elle évolue de façon concomitante à la phase de réaction tissulaire pour aboutir à l'élimination des agents pathogènes, des exsudats et des tissus nécrosés

* Deux mécanismes interviennent

::- détersion interne → phagocytose par les macrophages et résorption de l’œdème via les lymphatiques

::- détersion externe → elle se fait par liquéfaction des tissus nécrosés et production de '''pus'''. Le pus s'éliminera soit spontanément, par fistulisation à la peau, soit par un parage chirurgical

* Si la phase de détersion est incomplète → l’inflammation va devenir chronique

=====Réparation et cicatrisation =====

* Suite à la phase de détersion, un nouveau tissu conjonctif se met en place → le '''bourgeon charnu'''

::- formé au début de polynucléaires, de fibroblastes, de myofibroblastes et de vaisseaux sanguins néo-formés

::- le collagène apparait progressivement formant la '''matrice extra cellulaire'''

::- Les myofibroblastes qui dérivent des fibroblastes se contractent et assurent une réduction de volume du tissu de cicatrisation

::- l’angiogenèse (formation de néo-vaisseaux) se met en place et apporte les nutriments et l’oxygène aux cellules

* La structure et la composition du tissu cicatriciel évolue avec le temps

* L'ensemble de ces modifications va aboutir

::- soit à une reconstitution à l'identique du tissu

::- soit à des anomalies et à des séquelles

===Inflammation chronique===

* Si le facteur d'irritation persiste, l''''inflammation devient chronique''', source de complications et de séquelles

* Lors de cette phase il y a peu d'exsudation, sauf en cas de poussée inflammatoire aiguë

* Le granulome inflammatoire contient peu ou pas de polynucléaires mais une grande majorité de cellules mono nuclées

* La phase de réparation/cicatrisation est altérée avec un bourgeon charnu soit atrophique, soit au contraire hyper trophique avec dans ce dernier cas une hyperplasie épithéliale qui prend parfois l'aspect d'un '''botryomycome'''

* Dans ce contexte, l'afflux excessif et prolongé de cellules inflammatoires entraine une libération incontrôlée de MMP (Métallo Protéinases Matricielles) et de cytokines dégradant la matrice extra cellulaire et les facteurs de croissance

* D'autres mécanismes de défense s'organisent → le système immunitaire

==Inflammation et exsudat==

* voir dans dossier "exsudat" : wound exsudate abd wuwhs +++++++page 7

[[Catégorie:Page à écrire]]
[[Catégorie:Fabienne]]

Immobilisation

2021-10-10T09:35:20Z

Fabienne BORDOT :

Des conseils d''''Immobilisation''' peuvent être proposés dans la prise en charge des [[Plaie chronique|plaies chroniques]] des membres inférieurs

[[Fichier:Bottes.png|vignette|Bottes de décharge]]
[[Fichier:Décharge1.png|vignette|Easy Block®]]
[[Fichier:Décharge2.png|vignette|Easy Block®]]

==Pourquoi immobiliser une plaie ?==

* Il s'agit en effet d'immobiliser la plaie

* Pour favoriser la cicatrisation il faut :

::- une rétraction et un rapprochement des berges

::- au stade d'épidermisation, la prolifération cellulaire se fait de proche en proche à partir des berges

::- en cas de mobilisation des berges de la plaie → l'épidermisation ne peut pas se faire de façon satisfaisante

* Dans le cas de plaies profondes, la mobilisation des différents plans de la plaie peut favoriser la dissémination des bactéries et majorer le risque infectieux

==Quelle plaie immobiliser ?==

===Plaies en regard d'une zone articulaire ou osseuse===

* Plaies malléolaires

===Plaies à proximité de [[tendon|tendons]]===

* Les [[tendon|tendons]] sont mobilisés lors des mouvements → leur mobilisation sous la peau favorise les mouvements des plans cutanés de la plaie

::- ulcères de la région achiléenne → tendon calcanéen ([[tendon d'Achille]])

::- ulcère du cou-de-pied → [[tendon]] extenseur propre du gros orteil et [[tendon]] long extenseur des orteils

::- ulcère de la crête tibiale → [[tendon]] tibial antérieur

===Plaies avec plan de glissement===

* Il s'agit de plaies profondes avec atteinte et effraction des fascias

::- les structures sous-fasciales peuvent être exposées → muscle, [[tendon]], capsule articulaire

::- la cicatrisation ne pourra pas se faire par le fond de la plaie, qui ne correspond plus à du tissu dermique, mais par les bords de la plaies

::- ces bords doivent être mis "au repos" pour assurer la prolifération rapide du tissu de granulation et recouvrement de la brèche dans le fascia

* Il faut donc impérativement reconnaitre ces plans de glissement et proposer rapidement une immobilisation

==Comment immobiliser ?==

===Installation du patient===

* Déplacements en fauteuil / avec des cannes anglaises

* Fauteuil / lit si besoin

* Contre-indiquer la marche si besoin

=== Dispositifs de décharge===

* Botte de décharge

* Attelle [[Easy block®]] → cette attelle a l'avantage d'être légère et modulable en fonction de la morphologie du membre inférieur

===Quel pansement sous le dispositif d'immobilisation ?===

* Le choix pansement sera dicté par l'objectif thérapeutique et le stade de la plaie

* Il faudra éviter les pansements trop épais qui peuvent rendre inconfortable l’immobilisation

* L'attelle [[Easy block®]] peut être modifiée avec l'aide de l'orthésiste pour s'adapter à l'épaisseur et la taille du pansement

===Prophylaxie des thromboses veineuses profondes===

* En raison de l'immobilisation, un traitement anti coagulant préventif sera prescrit

===Durée de l'immobilisation===

* La durée sera évaluée, au cas par cas, selon l'objectif

::- jusqu'à couverture des structures sous-cutanées

::- jusqu'au début de l'épidermisation

* L'immobilisation peut être retirée pendant la nuit pour le confort du patient, mais devra être repositionnée avant le lever

[[Catégorie:Fabienne]]

Hémopathies malignes et ulcère de jambe

2021-10-10T09:29:57Z

Fabienne BORDOT :

Les '''Hémopathies malignes ''' peuvent être responsables directement ou indirectement d'ulcère de jambe
[[Fichier:Leucémie.png|vignette|Hémopathie maligne]]
==Généralités==

===Définition===

* Une '''Hémopathie maligne''' correspond à une prolifération tumorale de cellules de la lignée sanguine et des tissus hématopoïétiques

* Les tissus hématopoïétiques se trouvent dans la moëlle osseuse, la rate et le thymus

* Une hémopathie maligne est un '''cancer du sang'''

===Classification des hémopathies malignes===

* L'OMS a établi une [http://www.hematocell.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/hematologie-et-pathologie-generale/64-enseignement-de-lhematologie-cellulaire-les-principales-maladies-hematologiques/classification-oms-2016-des-maladies-hematologiques-malignes classification précise en 2016]

* Schématiquement on distingue :

{| class="wikitable"
|-
! Leucémies aiguës !! Syndromes myélodysplasiques !! Syndromes myéloprolifératifs!!Syndromes lymphoprolifératifs
|-
| Leucémies Aiguës Myéloblastiques (LAM) || Anémies réfractaires|| Leucémie Myéloïde Chronique (LMC)|| Leucémie Lymphoïde Chronique
|-
| Leucémies Aiguës Lymphoblastiques (LAL) || Leucémie Myéol MonoCytaire (LMMC) ||Polyglobulie de Vaquez (PV)||Myélome multiples
|-
| || || Thrombocytémie essentielle (TE)||Maladie de Waldenström
|-
| || ||Myélofibrose primitive (ou splénomégalie myéloïde chronique SMC) || Lymphome Hodgkinien
|-
| || || Leucémie chronique à polynucléaires neutrophiles || Lymphome non hodgkinien T
|-
| || || Leucémie chronique à éosinophiles || Lymphome non hodgkinien B
|-
| || || Néoplasies myéloprolifératives inclassables||
|}

===Chez un patient porteur d'un ulcère de jambe → 2 cas de figure doivent être distingués===

{| class="wikitable"
|-
| '''Le patient a un [[Antécédents d'hémopathie maligne et ulcère de jambe|antécédent d'hémopathie maligne]] connue ''' || <big><big>→</big></big> Quelle étiologie doit-on évoquer pour cet ulcère ?
|-
| '''Aucun antécédent d'hémopathie maligne '''|| <big><big>→</big></big> Devant quel type d'ulcère devra-t-on évoquer la présence et rechercher une hémopathie sous-jacente associée ?

|}

==Le patient porteur d'ulcère de jambe a un antécédent d'hémopathie maligne connue==

* Les étiologies suivantes doivent être évoquées :

{| class="wikitable"
|-
| Localisation métastatique ulcérée de cette hémopathie|| || [[Pyoderma gangrenosum]] || ||[[Vascularite]]
|}

* Un avis spécialisé sera pris

==Le patient présente un ulcère mais sans antécédent d'hémopathie maligne==

* On recherchera une hémopathie devant les lésions suivantes :

{| class="wikitable"
|-
| [[Tuméfaction ulcérée ferme|Tuméfaction nodulaire ulcérée]]|||| [[Pyoderma gangrenosum]] || ||[[Vascularite]] |||| [[Purpura]] nécrotique
|}
[[Catégorie:Fabienne]]

Hyper bourgeonnement - Fiche pratique

2021-10-10T09:26:24Z

Fabienne BORDOT : /* L'Hyper bourgeonnement se constate visuellement */

==L'Hyper bourgeonnement se constate visuellement==

* Présence d'un tissu de granulation excessif qui dépasse en hauteur le niveau de la peau péri-lésionnelle

{| class="wikitable"
|-
| Hyper bourgeonnement diffus sur l'ensemble de la lésion || || Hyper bourgeonnement sur les berges uniquement || || Nodules hyperbourgeonnants disséminés sur la plaie
|}

==Danger==

* Méconnaitre une origine tumorale à cet hyper bourgeonnement

* En cas de doute → avis spécialisé dermatologique pour discuter une biopsie

==Éviter / Supprimer (au moins temporairement)==

* Pansements occlusifs → tulles vaselinés / hydrocolloïdes / hydrocellulaires siliconés

* Thérapie par Pression négative

==Prise en charge en '''l'absence de doute pour une lésion tumorale'''==

===1) Lavage eau + savon sans antiseptique===

===2) Appliquer sur la lésion hyper bourgeonnante un Dermocorticoïde===

* Sur prescription médicale uniquement

* En couche mince

* Sur une courte période avant réévaluation (moins de 7 jours)

===3) Pansement primaire et secondaire===

{| class="wikitable"
|-
! '''Plaie Hyper bourgeonnante ''' !! !! Pansement primaire (au choix) !!!! Pansement secondaire
|-
| Exsudat <big>💧</big> |||| [[Dermocorticoïdes|'''Dermocorticoïde''']] + 
[[Alginate]] 
[[Fibres à Haut Pouvoir d'Absorption|Fibres à haut pouvoir d'absorption]] 
Interface [[Interfaces Lipidocolloïdes - Formes et Présentations|lipidocolloïde]] ou [[Interfaces siliconées - Formes et Présentations|Siliconée]]
|||| Pansement [[Hydrocellulaires|hydrocellulaire]] 
[[Pansement américain]]
|-
|
|-
| Exsudat <big>💧💧💧</big> || || [[Dermocorticoïdes|'''Dermocorticoïde''']] + 
[[Alginate]] 
[[Pansement super absorbant|Pansement super-absorbant]] directement sur la plaie
|| || [[Pansement super absorbant|Pansement super-absorbant]]
|}

===4) Compression autorisée===

===5) Vérifier la validité de la vaccination anti-tétanique===

==Réévaluation de l’efficacité des dermocorticoïdes à J7==

====Affaissement de l'hyper bourgeonnement → reprise d'un protocole adapté au stade de la plaie====

====Persistance de l'hyper bourgeonnement → avis spécialisé pour discuter la biopsie====

==Mise en garde==
{{Modèle:Mise en garde}}
[[Catégorie:Fabienne]]
[[Catégorie:Hyper bourgeonnement]]

Hygiène des plaies

2021-10-10T09:21:31Z

Fabienne BORDOT :

L''''Hygiène de la plaie''' fait partie intégrante du soin de plaie → nous n'évoquerons sur cette page que l'hygiène des plaies aiguës ou [[Plaie chronique|chroniques]], '''à l'exception du soin des plaies post-opératoires'''
[[Fichier:Hygeia.png|vignette|Hygie, Déesse de la Santé (Gustave KLIMT - La Médecine - 1900/1907]]
==Pourquoi laver une plaie ?==

===Hygiène globale===

* [[Hygiène]] vient du nom de la Déesse grecque [https://fr.wikipedia.org/wiki/Hygie Hygie] ou Hygée (en grec ancien Ὑγιεία / Hugieía ou Ὑγεία / Hugeía, « santé »), fille d'Asclépios, Dieu de la médecine, et d'Épione. Elle est la Déesse de la santé, de la propreté et de l'hygiène

* L'hygiène est définie comme un ensemble de mesures destiné à prévenir les infections et l'apparition de maladies infectieuses

* L'hygiène corporelle passe par une toilette complète de l'ensemble du corps, de fréquence au moins quotidienne

* Le lavage de la plaie fait partie intégrante de cette hygiène corporelle → il permet :

::- d'améliorer le bien-être

::- d'éliminer les sources de l’inflammation de la plaie

::- de limiter le risque infectieux

===Lavage et bien-être ===

=====Odeur=====

* Les plaies, en raison des exsudats et du caractère parfois occlusif des pansements, dégagent souvent une odeur désagréable

* La toilette, en éliminant la source de ces odeurs, permet d'améliorer la qualité de vie

* Cet effet est d'autant plus important lorsqu’il s'agit de plaie tumorale, nécrotique ou infectée

* Les pansements au charbon peuvent être utilisés sur des plaies malodorantes mais ne substituent en aucun cas au lavage de la plaie

=====Asticots=====

* Il n'est pas rare de découvrir des asticots sur les plaies, notamment en période estivale

* Seule une hygiène rigoureuse permet d'éliminer ces hôtes indésirables dont la présence n'expose à aucun risque

===Éliminer la source de l'inflammation===

* Le lavage de la plaie fait partie du soin et débute la phase de détersion mais n'est pas, ''stricto sensu,'' un geste détersion

Il permet toutefois d'éliminer :

* Corps étrangers → [[Croûtes|croûtes]] / débris de pansement / asticots...

* Les exsudats

* Les tissus dévitalisés non adhérents → nécrose / fibrine et hématome

===Action désinfectante===

* Le nettoyage de la plaie permet de réduire la charge bactérienne

* Il élimine les corps étrangers sur lesquels les bactéries peuvent adhérer pour former un biofilm

==Avec quoi laver une plaie ?<ref>http://www.cpias.fr/nosobase/recommandations/cclin_arlin/cclinOuest/2004_plaie_court_CCLIN.pdf</ref><ref>Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD003861. doi: 10.1002/14651858.CD003861.</ref>==

===Recommandations → eau + savon===

=====Eau ou sérum physiologique=====

* Une revue Cochrane a récemment conclu que l'eau du robinet peut être aussi efficace que l'eau stérile ou le sérum physiologique

::- sept essais cliniques, comparant les taux d'infection et de guérison lors de la comparaison de l'utilisation de l'eau du robinet et du sérum physiologique, ont été inclus et aucune différence statistiquement significative n'a été détectée dans les plaies aiguës et [[Plaie chronique|chroniques]]

* Il n'y a aucune justification médicale ni financière à utiliser du sérum dans les plaies chroniques

=====[[Produits d'hygiène|Savon ou syndets]]=====

* L'utilisation d'un [[Produits d'hygiène|savon ou d'un syndet]] est indispensable pour solubiliser des graisses à la surface de la plaie

* Le choix d'un produit est complexe et doit essentiellement prendre en compte :

::- le risque allergique → éviter l'utilisation de produits colorés et parfumés

::- l'impact financier

* Le savon de Marseille est souvent plébiscité par les patients, comme par les soignants, pour son innocuité supposée et ses vertus ancestrales

::- ce savon est souvent très détergent avec un effet asséchant sur la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]]

::- le ''véritable'' savon de Marseille, sans conservateur ni additif, doit être privilégié au dépens des produits souvent bon marché mais de qualité et de composition douteuses

* Le plus simple est d'utiliser le savon dont dispose le patient pour sa toilette !

===Intérêt des Antiseptiques et des Colorants===

=====Antiseptiques traditionnels déconseillés=====

* De façon traditionnelle, on a beaucoup utilisé et on utilise encore souvent des solutions de chlorhexidine ou depovidone iodée

* Risques

::- cytotoxicité sur les cellules du fond de la plaie

::- altération de la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]] → dermite d'irritation ou eczéma de contact

====Nouveaux antiseptiques====

* Lesquels ? → [[PHMB (Poly Hexa Méthylène Biguanide)|PHMB]] (Poly Hexa Méthylène Biguanide) ou Octéniline

* Intérêt ?

::- moins de cytotoxicité

::- association dans certains avec un surfactant [[Prontosan ®|Prontosan®]] qui permet une meilleure dissolution des matières organiques sur la plaie et un effet anti-biofilm

=====Colorants=====

* Les colorants ont été, eux aussi, largement utilisés pour assécher les plaies ou des lésions péri-lésionnelles

* Ils n'ont aucun intérêt antiseptique

* Ils peuvent masquer des signes inflammatoires (notamment l'éosine) et ne doivent pas être utilisés à ce titre

==Comment laver une plaie ?==

===Douche autorisée !===

* Trop de patients rapportent qu'on leur interdit une douche au prétexte qu'il ne faut pas de contact de l'eau avec la plaie

* Si la plaie peut et doit être lavée à l'eau du robinet et au savon → la douche devient, de fait, un soin d'hygiène tout à fait compatible

* Il est inutile de proposer d'emballer la jambe et le pansement avec des systèmes plus ou moins étanches et confortables → sac plastique ou sac poubelle...

===Bains de pieds à proscrire pour les lésions des pieds===

* Nous évoquons dans ce paragraphe le '''trempage''' prolongé des pieds dans une bassine ou un bidet

::- risque de macération des berges de la plaie

::- facteur de risque infectieux

* La douche ne favorise pas ces risques sous réserve que sa vidange se fasse correctement

===Si la douche n'est pas possible...===

* La plaie peut être lavée avec un gant / gant jetable ou une compresse non tissée

* Nous utilisons régulièrement des compresses ou des gants imbibées de solution moussante ([[Savonge®]]) → le conditionnement de ce produit ne permet pas de l'utiliser à domicile

* Le rinçage se fera à l'eau claire avant un séchage soigneux

==Références==

[[Catégorie:Fabienne]]

Hydroclean®

2021-10-10T09:16:04Z

Fabienne BORDOT :

'''Hydroclean''' est un pansement irrigo-absorbant commercialisé par le laboratoire [[Hartmann]]
[[Fichier:Hydroclean advance.png|vignette|Hydroclean advance®]]
==Généralités==

===Définition===

* Les '''Pansements irrigo-absorbants''' font partie, sur le plan réglementaire, de la classe des [[Hydrogel|'''Hydrogels''']]

=== Mode d'action===

* Ils se présentent sous forme de ''sachets'' constitués d'un '''gel de polyacrylate''' et de '''solution de Ringer'''

* Les macromolécules issues des débris tissulaires se lient aux particules irrigo-absorbantes et, simultanément, de la solution de Ringer est libérée dans la plaie

* Ce processus irrigo-absorbant se poursuit tant que les particules de polyacrylate super-absorbant du coussinet disposent d'une capacité de piégeage et de libération de solution de Ringer

===Indications===

* Indications des [[Hydrogel|hydrogels]] → ils favorisent la '''détersion''' des plaies par irrigation et absorption des exsudats

===Effets secondaires===

=====[[Macération]] de la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]]=====

* Pour les plaies superficielles → choisir la taille du pansement de façon à ce qu'il ne déborde pas en périphérie

* Dans tous les cas, protéger la peau péri-lésionnelle par une crème ou un film [[Crèmes barrières|barrière]]

=====Pseudo-extension de la plaie=====

* L'humidification de la plaie peut favoriser la destruction de tous les tissus non viables → cela aboutit parfois à une augmentation de la surface de la plaie

===Différentes formes===

{| class="wikitable"
|-
!Hydroclean Cavity® !!!! Hydroclean advance ® !! !! Hydroclean Advance Mini®
|}

==Hydroclean Cavity®==

===Spécificité et indications===

* Le coussinet permet la libération de la solution de Ringer des 2 côtés

* Indiqué pour les '''plaies cavitaires'''

=====Formes et présentations=====

* Plusieurs formes permettant de s'adapter à la taille de la cavité

{| class="wikitable"
|-
! Hartmann!! !! Taille !! Boîtage !! ACL !! Remboursé LPPR
|-
| || Hydroclean Cavity® ||ø 4 cm || 10 || 9719253 || oui
|-
| || Hydroclean cavity® ||ø 5 cm || 10 || 4314758 || oui
|-
| || Hydrocelan cavity® || Ovale 4x7 cm ||10 ||9968401 || oui
|-
| ||Hydroclean cavity® ||705x705||10 ||4314764 || oui
|-
| || Hydroclean cavity ®||10x10 ||10 || 4314770 || oui
|}

=====Mise en place=====

* Combler sans tasser la cavité

* Possibilité d'utiliser plusieurs pansements dans une même plaie

* En surface : [[Films de polyueréthane|film polyuréthane]] ou [[Hydrocellulaires|hydrocellulaire]] forme mince ou lite

==Hydroclean advance ® et Hydroclean Advance Mini®==

===Spécificité et indications===

* La couche en contact avec la plaie se compose d’un textile en polypropylène sur lequel ont été apposées des '''bandes de silicone''' permettant d'améliorer la prévention de l’adhérence à la plaie

* Sur la face opposée à la surface de la plaie, un film de polypropylène imperméable à l’eau, recouvert d'un voile en non-tissé de polypropylène hydrophobe, empêche un assèchement prématuré du coussinet et peut ainsi assurer l’apport d’humidité à la plaie pendant une durée allant jusqu’à trois jours

* Hydroclean Advance ® est réservé aux plaies superficielles

===Formes et présentations===

{| class="wikitable"
|-
! Hartmann!! !! Taille !! Boîtage !! ACL !! Remboursé LPPR
|-
| || Hydroclean advance mini® ||ø 3 cm ||10 || 6022507 || oui
|-
|
|-
| || Hydroclean advance®|| ø 4 cm||10 || 6004059 || oui
|-
| || Hydroclean advance®||ø 5.5 cm ||10 || 6004060 || oui
|-
| ||Hydroclean advance® ||Ovale 4x8 cm ||10 || 6004061 || oui
|-
| || Hydroclean advance® ||Ovale 8x14 cm||10 || 6039048 || oui
|-
| || Hydroclean advance®||7.5x7.5 cm||10 || 6004062 || oui
|-
| ||Hydroclean advance® ||10 x 10 cm ||10 || 6004063 || oui
|-
| || Hydroclean advance® ||10 x 17 cm||10 || 6039047 || oui
|}

===Mise en place===

* La face blanche du pansement HydroClean advance® est appliquée sur la plaie, avec l’inscription verte orientée vers le haut

* HydroClean advance® doit être en contact avec le lit de la plaie et dépasser légèrement des berges de celle-ci

* HydroClean advance® doit être fixé à l’aide de matériaux appropriés, tels que film de polyuréthane ou des compresses

* Un renouvellement du pansement doit avoir lieu tous les 1 à 3 jours, selon l'assèchement de la plaie

* Si le coussinet adhère à la plaie, le pansement peut être réhumidifié, avant son retrait avec du sérum physiologique ou de la solution de Ringer, puis retiré

[[Catégorie:Fabienne]]

Handicap et ulcère de jambe

2021-10-10T09:07:38Z

Fabienne BORDOT :

L'ulcère de jambe est une maladie qui peut provoquer un '''Handicap''' sérieux chez les patients
[[Fichier:Handicap.png|vignette]]

==Généralités==

* Un [[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]] peut être à l'origine des différents types de handicap immédiats ou au cours de son évolution

* Il convient d'appréhender ces handicaps et de les anticiper, lorsque cela est possible, par une prise en charge adaptée des ulcères

==Type de handicap==

===Handicap immédiat===

====[[Douleur]]====

====Immobilisation====

* Douleur

* [[Oedème des membres inférieurs|Oedème]] et [[Exsudat|exsudat]]

* [[Infection et ulcère de jambe|Infection]] → [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermo hypodermite]] / [[Abcès|abcès]]

* Atteinte articulaire / exposition de [[Tendon|tendon]]

===Risque de handicap ultérieur===

=====Retard de cicatrisation=====

* Immobilisation

* Isolement social

* Anxiété / Dépression

* Baisse de l'estime de soi

=====[[Douleur]] chronique=====

=====Amputation=====

* [[Ulcère artériel|Plaies artérielles]]

* [[Ulcère tumoral|Plaies tumorales]]

=====Cancérisation=====

==Plaies à risque de handicap==

=== Localisation à risque===

===Plaies douloureuses===

* Refus de soin → retard de cicatrisation

* Anxiété et dépression

{| class="wikitable"
|-
! !! Douleur!! Exposition osseuse !! Exposition de tendon !! Immobilisation
|-
| [[Ulcère malléolaire|Malléoles]] || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> ||
|-
| [[Ulcère de la crête tibiale|Crête tibiale]] || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> ||
|-
| Cou-de-pied||<big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big>
|-
| [[Ulcère de la région achilléenne|Région achilléenne]] || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big>
|}

===Etiologies spécifiques===

{| class="wikitable"
|-
! !! Douleur !! Immobilisation !! Retard de cicatrisation !! Douleur chronique !! Amputation !! Cancérisation
|-
| [[Ulcère artériel|Ulcères artériels]] || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> ||
|-
| [[Angiodermite nécrosante]] || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || ||
|-
| Ulcère veineux || || || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || || <big>✔️</big>
|-
| [[Pyoderma gangrenosum]] || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || ||
|-
| [[Ulcère tumoral|Ulcères tumoraux]] || || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> ||
|-
| Toute plaie chronique || || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || <big>✔️</big> || || <big>✔️</big>
|}

[[Catégorie:Fabienne]]
[[Catégorie:Pages à écrire]]

Grosse jambe rouge

2021-10-10T08:55:36Z

Fabienne BORDOT : /* En pratique, les étiologies sont dominées par le tableau d'hypodermite chronique */

Le tableau clinique de '''Grosse Jambe Rouge ''' peut se rencontrer chez un patient porteur d'ulcère de jambe
[[Fichier:Erysipèle1.png|vignette|[[Erysipèle - Galerie|Erysipèle]]]]
[[Fichier:Hypodermite chronique32.png|vignette|[[Hypodermite chronique - Galerie|Hypodermite chronique]]]]
==Définition / Présentation clinique==

===Aspect clinique évident===

* Volumineux œdème inflammatoire (grosse jambe)

* Erythème diffus de la jambe (rouge)

* Douleurs souvent présentes

===Challenge → déterminer l'étiologie===

=====Une étiologie à ne pas méconnaitre → [[Dermo Hypodermite bactérienne|Dermo Hypodermite Bactérienne]] =====

* Cette pathologie domine le pronostic et justifie une prise en charge spécifique

::- le classique érysipèle lié à une infection le plus souvent streptococcique avec un tableau de grosse jambe rouge aiguë fébrile

::- les [[Pathologies d'inoculation et ulcère de jambe|pathologies d'inoculation]] → pasteurellose / rouget du porc....

=====En pratique, les étiologies sont dominées par le tableau d'hypodermite chronique=====

* Cette pathologie complique l'[[Insuffisance Veineuse Chronique|insuffisance veineuse chronique]]

=====D'autres étiologies plus rares peuvent être découvertes=====

* Dermite d'irritation et eczéma de contact

* Thrombose veineuse profonde

* Syndrome des loges

== Comment faire ?==

===Interrogatoire===

=====Date d'apparition ? =====

* L'[[Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)|érysipèle]] est une pathologie '''aiguë''' → Il existe des érysipèles récidivants mais pas de forme chronique

===== Notion de piqure ou de morsure animale ?=====

===== Signes associés ? =====

* Fièvre / frissons → en faveur d'un [[Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)|érysipèle]]

===== Épisodes antérieurs ?=====

=====Traitement débutés ?=====

* Antalgiques et antibiotiques qui peuvent donner un tableau atypique d'[[Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)|érysipèle]]

* Anti-inflammatoires non stéroïdiens → risque de forme sévère d'[[Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)|érysipèle]]

===Examen clinique===

====Signes généraux de sepsis====

* Fièvre / altération de l'état général / hypotension / tachycardie / tachypnée / oligurie

* Leur présence est un signe de gravité qui nécessite un transfert aux urgences

====Caractère uni ou bilatéral====

* Un [[Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)|érysipèle]] est très rarement bilatéral

====Aspect des lésions====

* Érythème vif, vernissé associé à un œdème

* Décollements bulleux +/- hémorragiques → évoquent une [[Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)|dermo hypodermite bactérienne (érysipèle)]] sévère

* Vésicules qui évoquent un eczéma

====Limite des lésions====

* Une limite nette, avec parfois un renforcement, évoque un [[Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)|érysipèle]] → il faut délimiter cette zone avec un marqueur (avec l'accord du patient) pour suivre l'évolution

* Des limites floues peuvent évoquer un eczéma +/- infecté

====Signes de gravité ?====

* Les signes évoquent une [[Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante|DHB sévère voire nécrosante]]

::- [[Nécrose|nécrose]] cutanée ou pâleur

::- hypo ou hyper esthésie

::- zone fluctuante et [[Abcès|abcès]]

::- [[Crépitation sous-cutanée|crépitation sous-cutanée]]

====Signes d'insuffisance veineuse ?====

* [[Dermite ocre - Galerie|Dermite ocre]] / [[Atrophie blanche]] / [[Lipodermatosclérose|Lipo-dermatosclérose]]

* Leur présence, en l'absence d'hyperthermie, peut évoquer une [[Hypodermite chronique|hypodermite chronique]] qui nécessitera une [[Compression|compression]]

====Lymphangite et adénopathies inguinales ?====

* Leurs présences évoquent une pathologie infectieuse

===[[Examens complémentaires et ulcère de jambe|Examens complémentaires]]===

=====[[Examens biologiques de base|Biologie]]=====

* Numération formule plaquette → une hyperleucocytose élevée peut orienter vers une étiologie infectieuse

* CRP → un taux élevé rend compte d'un syndrome inflammatoire

=====[[Echo-Doppler veineux|Echo-doppler veineux]]=====

* Il peut confirmer la présence d'une [[Insuffisance Veineuse Chronique|insuffisance veineuse chronique]]

===Synthèse clinique===

{| class="wikitable"
|-
! !!!!Érysipèle !! !!Hypodermite chronique
|-
| '''Localisation''' ||||Unilatéral (exceptionnellement bilatéral) || ||Bilatéral
|-
| '''Douleur''' |||| Douleur / Tension |||| Douleur / Brûlures / Prurit
|-
| '''Signes généraux''' |||| Fièvre / malaise / nausées... |||| Absence
|-
| '''Chaleur locale''' |||| +++++ |||| +
|-
| '''Érythème''' ||||Rouge violine |||| Rouge vernissé
|-
| '''Autres signes dermatologiques''' |||| Bulles +/- hémorragiques || || Vésicules / Croutes / Hyper kératose
|-
|'''Signes d'insuffisance veineuse (dermite ocre, atrophie blanche / lipodermatosclérose...) '''|||| Absent |||| +++++
|-
|
|-
| '''Taux de polynucléaires neutrophiles''' |||| Élevé || || Normal
|-
|''' Taux de CRP '''|||| Très élevé || ||Normal ou élévation modérée
|}

==Prise en charge==

===Dermo hypodermite bactérienne ''non nécrosante'' [[Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)|(Erysipèle)]] ===

* Prise en charge spécifique justifiant une antibiothérapie générale [[Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)|<big><big>➡️</big></big>]]

===Hypodermite chronique===

* Le traitement est basé sur la prise en charge de l'[[Insuffisance Veineuse Chronique|insuffisance veineuse]]

::- limiter les stations debout ou assise prolongées

::- marche autorisée et recommandée pour activer la pompe musculaire du mollet

* La [[Compression|compression]] reste la pierre angulaire du traitement → compression efficace par [[bandes à allongement court]] ou [[Bandes inélastiques|bandes inélastiques]]

[[Catégorie:Fabienne]]
[[Catégorie:Grosses jambes]]

Grands Hommes de la cicatrisation

2021-10-10T08:47:38Z

Fabienne BORDOT : /* De MONDEVILLE Henri */

==[https://fr.wikipedia.org/wiki/Arnaud_de_Villeneuve_(m%C3%A9decin) De VILLENEUVE Arnaud]==

* [https://www.plaiestation.fr/wiki/images/2/22/La_vie_et_les_oeuvres_de_Ma%C3%AEtre_Arnaud_de_Villeneuve_-_Docteur_Marc_Haven_-_1896.pdf ''La vie et les oeuvres de Maître Arnaud de Villeneuve'' - Docteur Marc Haven - 1896]
<gallery>
Arnaud.png|Arnaud de Villeneuve
</gallery>

==[https://fr.wikipedia.org/wiki/Henri_de_Mondeville De MONDEVILLE Henri]==

* Chirurgie de Maître Henri de Mondevile, chirurgien de Philippe le Bel, Roi de France, composée de 1306 à 1320 . Traduction française... par E. Nicaise - 1983
<gallery>
Mondeville.jpg|Henri de Mondeville
</gallery>

==[https://fr.wikipedia.org/wiki/Dominique-Jean_Larrey LARREY Jean Dominique]==

* ''Mémoires de chirurgie militaire et de campagne'' - [https://www.plaiestation.fr/wiki/images/f/f0/M%C3%A9moires_de_chirurgie_militaire_et_de_campagne_-_Tome1.pdf Tome 1] - [https://www.plaiestation.fr/wiki/images/2/22/M%C3%A9moires_de_chirurgie_militaire_et_de_campagne_-_Tome2.pdf Tome 2] - [https://www.plaiestation.fr/wiki/images/d/d2/M%C3%A9moires_de_chirurgie_militaire_et_de_campagne_-_Tome3.pdf Tome 3] - [https://www.plaiestation.fr/wiki/images/8/84/M%C3%A9moires_de_chirurgie_militaire_et_de_campagne_-_Tome_4.pdf Tome 4]
<gallery>
Larrey.png|Jean Dominique Larrey
</gallery>

==CARREL Alexis==

* [https://www.plaiestation.fr/wiki/images/7/7c/Le_traitement_des_plaies_infect%C3%A9es_-_Alexis_Carrel_-_1917.pdf ''Le traitement des plaies infectées''] - 1917
<gallery>
Carrel.png|Alexis carrel
</gallery>

[[Catégorie:Fabienne]]

Grandes Figures de la cicatrisation

2021-10-10T08:46:45Z

Fabienne BORDOT :

<div style="float:right; width:100%">{{Composant portail |nsportail=1 |
titre=<center>Grandes figures de la cicatrisation</center> |
partie=Portail:Index thématique figures |
tailleTitre=200% |
couleur1=#FFFFFF |
couleur2=#23c8de|
couleurTitre=#FFF |
bordure=#8888aa;}}
</div>
[[File:Retour histoire1.jpg|180px|right|link=https://www.plaiexpertise.fr/wiki/index.php?title=Histoire_de_la_cicatrisation]]
{{DISPLAYTITLE:{{FULLPAGENAME}}}}

[[Catégorie:Fabienne]]

Gangrène des membres inférieurs

2021-10-10T08:42:02Z

Fabienne BORDOT : /* Gangrène d'origine infectieuse */

La '''Gangrène''' est une complication majeure de l'artériopathie oblitérante des membres inferieurs dont le pronostic est redoutable
[[Fichier:Gangrene2.png|vignette]]
[[Fichier:Miracle.png|vignette|''Miracle de la jambe gangreneuse''- Anonyme XVIIème - Cathédrale de Milan]]
[[Fichier:Miracle 1.png|vignette|''Miracle of Aurelia degli Angeli''-Giovanni Battista Crespi-1610- Cathédrale de Milan]]
[[Fichier:Lanne.png|vignette|''Lannes blessé et amputé de la jambe'' - Paul Emile Boutigny - Musée des Beaux Arts d'Arras]]
==Définition==

* Le mot '''gangrène''' vient du latin ''gangraena'' et du grec ''gangraina'' (γάγγραινα), qui signifie la '''putréfaction des tissus'''

* La gangrène correspond, en effet, à une destruction tissulaire extensive et profonde

* Ce terme a une réputation effroyable chez les patients

* Quelques hommes célèbres sont morts des complications de la gangrène des membres inférieurs

::- Louis XIV, mort le 1er septembre 1715 à Versailles

::- Jean baptiste Lully, mort le 22 mars 1687 à Paris

::- Maréchal Lannes, blessé à la bataille d'Esling, et mort le 31 mai 1809 sur l'île de Lobau (Autriche)

==Origine==

===Gangrène d'origine vasculaire pure===

* La gangrène est la complication majeure de l'[[ischémie critique]] responsable d'une [[hypoxie tissulaire]] majeure

* Elle correspond à une [[nécrose|nécrose,]] initialement localisée le plus souvent à l'avant-pied ou au talon, et qui se propage ensuite sur l'ensemble du pied voire de la jambe

===Gangrène d'origine infectieuse===

* La [[Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante|dermohypodermite bactérienne nécrosante]] (fasciite nécrosante)

* La gangrène gazeuse à ''Clostridium perfringens''

* La gangrène de Fournier qui est une cellulite nécrosante du périnée et des organes génitaux externes liée à une [[Infection et ulcère de jambe|infection]] poly-microbienne
<gallery>
Gangrène16.png|[[Gangrène - Galerie|Plus de photos]]
Gangrène18.png
Gangrène21.png
</gallery>

==Aspect clinique de la gangrène des membres inférieurs==

===Stade de début===

* Les lésions initiales sont hyperalgiques et débutent le plus souvent au niveau des orteils

* On note un aspect pâle et livide des téguments avec des zones marbrées

===Une zone nécrotique brun noirâtre apparaît ===

* En périphérie, il existe un œdème inflammatoire avec zones livédoïdes marbrées

* L'orteil devient bleu violet

===Au stade évolué, il existe deux aspects===

=====Gangrène humide=====

* Les tissus nécrotiques sont humides et très malodorants

* La [[nécrose]] se présente sous forme de filaments gluants qui se détachent progressivement du reste de la peau

* Ce caractère humide est lié à la présence d'une [[Infection et ulcère de jambe|infection]] généralement poly-microbienne

* La [[douleur]] est souvent très importante

* Il s'agit, à ce stade, d'une urgence vitale qui nécessite un geste d''''amputation rapide sans délai''' et une '''antibiothérapie probabiliste à spectre large'''

=====Gangrène sèche=====

* La [[nécrose]] est sèche, cartonnée et momifiée

* On peut distinguer, en périphérie de cette [[nécrose]], un [[liseré d'élimination]] qui correspond à la séparation de la peau vascularisée et du tissu nécrotique

* Ces gangrène sèches sont souvent moins douloureuses

==Prise en charge de la gangrène des membres inférieurs==

===Gangrène humide===

* Prise en charge hospitalière en urgence → le pronostic vital est engagé

===Gangrène sèche===

* Avis spécialisé rapide

* Faire le point sur le terrain vasculaire pour discuter les possibilités et le niveau d'amputation

* Certains patients refusent l'amputation → une prise en charge palliative doit être envisagée et des pansements secs de confort proposés

[[Catégorie:Fabienne]]

Gangrène des membres inférieurs

2021-10-10T08:37:47Z

Fabienne BORDOT : /* Gangrène d'origine vasculaire pure */

La '''Gangrène''' est une complication majeure de l'artériopathie oblitérante des membres inferieurs dont le pronostic est redoutable
[[Fichier:Gangrene2.png|vignette]]
[[Fichier:Miracle.png|vignette|''Miracle de la jambe gangreneuse''- Anonyme XVIIème - Cathédrale de Milan]]
[[Fichier:Miracle 1.png|vignette|''Miracle of Aurelia degli Angeli''-Giovanni Battista Crespi-1610- Cathédrale de Milan]]
[[Fichier:Lanne.png|vignette|''Lannes blessé et amputé de la jambe'' - Paul Emile Boutigny - Musée des Beaux Arts d'Arras]]
==Définition==

* Le mot '''gangrène''' vient du latin ''gangraena'' et du grec ''gangraina'' (γάγγραινα), qui signifie la '''putréfaction des tissus'''

* La gangrène correspond, en effet, à une destruction tissulaire extensive et profonde

* Ce terme a une réputation effroyable chez les patients

* Quelques hommes célèbres sont morts des complications de la gangrène des membres inférieurs

::- Louis XIV, mort le 1er septembre 1715 à Versailles

::- Jean baptiste Lully, mort le 22 mars 1687 à Paris

::- Maréchal Lannes, blessé à la bataille d'Esling, et mort le 31 mai 1809 sur l'île de Lobau (Autriche)

==Origine==

===Gangrène d'origine vasculaire pure===

* La gangrène est la complication majeure de l'[[ischémie critique]] responsable d'une [[hypoxie tissulaire]] majeure

* Elle correspond à une [[nécrose|nécrose,]] initialement localisée le plus souvent à l'avant-pied ou au talon, et qui se propage ensuite sur l'ensemble du pied voire de la jambe

===Gangrène d'origine infectieuse===

* La [[Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante|dermo hypodermite bactérienne nécrosante]] (fasciite nécrosante))

* La gangrène gazeuse à ''Clostridium perfringens''

* La gangrène de Fournier qui est une cellulite nécrosante du périnée et des organes génitaux externes liée à une [[Infection et ulcère de jambe|infection]] poly-microbienne
<gallery>
Gangrène16.png|[[Gangrène - Galerie|Plus de photos]]
Gangrène18.png
Gangrène21.png
</gallery>

==Aspect clinique de la gangrène des membres inférieurs==

===Stade de début===

* Les lésions initiales sont hyperalgiques et débutent le plus souvent au niveau des orteils

* On note un aspect pâle et livide des téguments avec des zones marbrées

===Une zone nécrotique brun noirâtre apparaît ===

* En périphérie, il existe un œdème inflammatoire avec zones livédoïdes marbrées

* L'orteil devient bleu violet

===Au stade évolué, il existe deux aspects===

=====Gangrène humide=====

* Les tissus nécrotiques sont humides et très malodorants

* La [[nécrose]] se présente sous forme de filaments gluants qui se détachent progressivement du reste de la peau

* Ce caractère humide est lié à la présence d'une [[Infection et ulcère de jambe|infection]] généralement poly-microbienne

* La [[douleur]] est souvent très importante

* Il s'agit, à ce stade, d'une urgence vitale qui nécessite un geste d''''amputation rapide sans délai''' et une '''antibiothérapie probabiliste à spectre large'''

=====Gangrène sèche=====

* La [[nécrose]] est sèche, cartonnée et momifiée.

* On peut distinguer, en périphérie de cette [[nécrose]], un [[liseré d'élimination]] qui correspond à la séparation de la peau vascularisée et du tissu nécrotique

* Ces gangrène sèches sont souvent moins douloureuses

==Prise en charge de la gangrène des membres inférieurs==

===Gangrène humide===

* Prise en charge hospitalière en urgence → le pronostic vital est engagé

===Gangrène sèche===

* Avis spécialisé rapide

* Faire le point sur le terrain vasculaire pour discuter les possibilités et le niveau d'amputation

* Certains patients refusent l'amputation → une prise en charge palliative doit être envisagée et des pansements secs de confort proposés

[[Catégorie:Fabienne]]

Douleur - Généralités

2021-10-09T07:38:49Z

Fabienne BORDOT : /* Douleurs psychogènes */

==La Douleur<ref>http://www.lecofer.org/item-cours-1-11.php</ref>==

* La douleur est définie comme ''une expérience désagréable'' à la fois sensorielle et émotionnelle, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou simplement décrit en termes d'un tel dommage (International Association for the Study of Pain - IASP)

* La douleur résulte de différentes composantes

::- '''sensorielle''' → détection d'un signal douloureux (nociceptif) par le cerveau

::- '''émotionnelle''' → vécu désagréable de type danger, peur, anxiété ou dépression

::- '''cognitive''' → signification et interprétation du message par référence à des expériences passées, à des croyances ou à une culture

::- '''comportementale''' → manifestation physique ou objectivable liée au signal douloureux (grimaces, cris, mouvements, pleurs, sueurs, agitation...)

===Douleur aiguë===

* Douleur évoluant depuis moins de 3 mois

* Elle est liée à une cause sous-jacente qui devra être dépistée par la démarche diagnostique

*Elle est liée, le plus souvent, à un mécanisme de '''nociception''' → système physiologique qui permet de détecter les stimulations susceptibles de menacer l'intégrité de l'organisme

* La finalité de la douleur aiguë est de déclencher toute une série de réflexes et de comportements protecteurs (retrait, immobilisation, évitement...)

* La douleur aiguë est un '''signal d'alarme''', utile pour détecter une lésion, mais qui doit être traitée le plus rapidement possible

===Douleur chronique===

* La douleur chronique dépasse 3 mois par définition

* Elle correspond à la douleur maladie → c'est une pathologie complexe bio-psycho-sociale

* Elle est considérée comme inutile et destructrice, sans valeur d'alarme comme la douleur aiguë

* Elle est souvent multifactorielle

* Elle peut entrainer une dépression et nécessite, à la différence de la douleur aiguë, une approche pluridimensionnelle somatique, psychique et sociale

==Différents types de douleur==

===Quatre types de douleur===

====Douleur par excès de nociception====

* C'est le mécanisme le plus fréquent

* Elles sont liées à la '''stimulation des nocicepteurs''' par des''' médiateurs issus de l’inflammation''' secondaire à un e lésion tissulaire

* La douleur peut être déclenchée par un traumatisme, une infection, une inflammation

====Douleur neuropathique====

* Elle résulte d'une atteinte du système nerveux central ou périphérique

* Son évaluation peut se faire plus facilement par l'analyse du score [[Questionnaire DN4|DN4]]

====Douleur nociplastique====

* Douleurs liées à une perturbation des voies de la douleur, sans lésion, à la différence des douleurs neuropathiques

* Il existe une sensibilisation centrale ou une atteinte des contrôles inhibiteurs descendants de la douleur

* Cette maladie de la douleur est multifactorielle et peut faire suite ou être associé à :

::- choc psychologique

::- une pathologie somatique

::- une infection

::- une maladie auto-immune

::- un trouble hormonal

::- une atteinte des voies de la douleur

* Il existe des troubles psychologiques associés comme l'anxiété, mais la cause n'est pas psychiatrique à la différence des douleurs psychogènes → il s'agit plutôt d'une déconnexion du corps et du cerveau, d'origine multifactorielle que l'on traitera par une ''reconnexion'' globale avec des traitements médicamenteux et non médicamenteux

====Douleurs psychogènes====

* Ce sont des douleurs liées à un véritable trouble psychiatrique et qui nécessitent un traitement psychiatrique

{| class="wikitable"
|-
! !! Douleur nociceptive !! Douleur neuropathique !! Douleur nociplastique
|-
| Origine || Nocicepteur || Lésion du système nerveux central ou périphérique || Anomalie du mécanisme de la douleur / Déconnexion corps-cerveau
|-
|Début || Dès l'agression || Souvent retardée|| Non identifié
|-
| Caractéristiques || Variable 
Pulsatiles 
Lancinantes
|| Brulures 
Décharges éléctriques 
Prurit / picottements
|| Diffus 
Non systématisé
|-
| Signes associés||Anxiété|| Anxiété||Troubles du sommeil 
Fatigue 
Problèmes de concentration 
Anxiété / Dépression
|-
|Topographie ||Loco régionale 
Lieu de l'agression
||Systématisation neurologique ( territoire précis) ||Diffuse
|-
|Rythmicité||Facteur déclenchant 
Horaire mécanique ou inflammatoire
||Variable 
Spontanée ou déclenchée
||Constante avec poussée
|-
|Examen neurologique||Normal || Troubles sensitifs 
Allodynie / Hyper esthésie / Dysesthésie
||Normal
|-
|Évolution || Aiguë ou Chronique || Chronique || Chronique
|-
| Traitement|| Antalgiques 
Traitement de la cause
|| Antiépileptique / Antidépresseurs 
Prise en charge globale bio-psycho-sociale
|| Prise en charge globale bio-psycho-sociale 
Modulateurs de la douleur
|}

===Douleur mécanique et douleur inflammatoire===

=====Douleur mécanique=====

* Elle est favorisée par un mouvement ou une position (hyper appui)

* Chez un patient porteur d'un ulcère de jambe, elle peut apparaitre :

::- au lit → appui sur la malléole en décubitus latéral

::- au lever → ulcères de la région achiléenne

::- à la marche → ulcères de la région achilléenne, des malléoles et de la crête tibiale avec atteinte des [[Tendon|tendons]]

=====Douleur inflammatoire=====

* C'est une douleur plutôt nocturne ou qui apparait au repos, sans caractère positionnel

==Références==

[[Catégorie:Fabienne]]

Douleur - Généralités

2021-10-09T07:36:14Z

Fabienne BORDOT : /* La Douleur[1] */

==La Douleur<ref>http://www.lecofer.org/item-cours-1-11.php</ref>==

* La douleur est définie comme ''une expérience désagréable'' à la fois sensorielle et émotionnelle, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou simplement décrit en termes d'un tel dommage (International Association for the Study of Pain - IASP)

* La douleur résulte de différentes composantes

::- '''sensorielle''' → détection d'un signal douloureux (nociceptif) par le cerveau

::- '''émotionnelle''' → vécu désagréable de type danger, peur, anxiété ou dépression

::- '''cognitive''' → signification et interprétation du message par référence à des expériences passées, à des croyances ou à une culture

::- '''comportementale''' → manifestation physique ou objectivable liée au signal douloureux (grimaces, cris, mouvements, pleurs, sueurs, agitation...)

===Douleur aiguë===

* Douleur évoluant depuis moins de 3 mois

* Elle est liée à une cause sous-jacente qui devra être dépistée par la démarche diagnostique

*Elle est liée, le plus souvent, à un mécanisme de '''nociception''' → système physiologique qui permet de détecter les stimulations susceptibles de menacer l'intégrité de l'organisme

* La finalité de la douleur aiguë est de déclencher toute une série de réflexes et de comportements protecteurs (retrait, immobilisation, évitement...)

* La douleur aiguë est un '''signal d'alarme''', utile pour détecter une lésion, mais qui doit être traitée le plus rapidement possible

===Douleur chronique===

* La douleur chronique dépasse 3 mois par définition

* Elle correspond à la douleur maladie → c'est une pathologie complexe bio-psycho-sociale

* Elle est considérée comme inutile et destructrice, sans valeur d'alarme comme la douleur aiguë

* Elle est souvent multifactorielle

* Elle peut entrainer une dépression et nécessite, à la différence de la douleur aiguë, une approche pluridimensionnelle somatique, psychique et sociale

==Différents types de douleur==

===Quatre types de douleur===

====Douleur par excès de nociception====

* C'est le mécanisme le plus fréquent

* Elles sont liées à la '''stimulation des nocicepteurs''' par des''' médiateurs issus de l’inflammation''' secondaire à un e lésion tissulaire

* La douleur peut être déclenchée par un traumatisme, une infection, une inflammation

====Douleur neuropathique====

* Elle résulte d'une atteinte du système nerveux central ou périphérique

* Son évaluation peut se faire plus facilement par l'analyse du score [[Questionnaire DN4|DN4]]

====Douleur nociplastique====

* Douleurs liées à une perturbation des voies de la douleur, sans lésion, à la différence des douleurs neuropathiques

* Il existe une sensibilisation centrale ou une atteinte des contrôles inhibiteurs descendants de la douleur

* Cette maladie de la douleur est multifactorielle et peut faire suite ou être associé à :

::- choc psychologique

::- une pathologie somatique

::- une infection

::- une maladie auto-immune

::- un trouble hormonal

::- une atteinte des voies de la douleur

* Il existe des troubles psychologiques associés comme l'anxiété, mais la cause n'est pas psychiatrique à la différence des douleurs psychogènes → il s'agit plutôt d'une déconnexion du corps et du cerveau, d'origine multifactorielle que l'on traitera par une ''reconnexion'' globale avec des traitements médicamenteux et non médicamenteux

====Douleurs psychogènes====

* Ce sont des douleurs liées à un véritable trouble psychiatrique et qui nécessitent un traitement psychiatrique

{| class="wikitable"
|-
! !! Douleur nociceptive !! Douleur neuropathique !! Douleur nociplastique
|-
| Origine || Nocicepteur || Lésion du système nerveux central ou périphérique || Anomalie du mécanisme de la douleur / Déconnexion corps-cerveau
|-
|Début || Dès l'agression || Souvent retardée|| Non identifié
|-
| Caractéristiques || Variable 
Pulsatiles 
Lancinantes
|| Brulures 
Décharges éléctriques 
Prurit / picottements
|| Diffus 
Non systématisé
|-
| Signes associés||Anxiété|| Anxiété||Troubles du sommeil 
Fatigue 
Problèmes de concentration 
Anxiété / Dépression
|-
|Topographie ||Loco régionale 
Lieu de l'agression
||Systématisation neurologique ( territoire précis) ||Diffuse
|-
|Rythmicité||Facteur déclenchant 
Horaire mécanique ou inflammatoire
||Variable 
Spontanée ou déclenchée
||Constante avec poussée
|-
|Examen neurologique||Normal || Troubles sensitifs 
Allodynie / Hyper esthésie / Dysesthésie
||Normal
|-
|Évolution || Aiguë ou Chronique || Chronique || Chronique
|-
| Traitement|| Antalgiques 
Traitement de la cause
|| Antiépileptique / Antidépresseurs 
Prise en charge globale bio-psycho-sociale
|| Prise en charge globale bio-psycho-sociale 
Modulateurs de la douleur
|}

===Douleur mécanique et douleur inflammatoire===

=====Douleur mécanique=====

* Elle est favorisée par un mouvement ou une position ( hyper appui)

* Chez un patient porteur d'un ulcère de jambe, elle peut apparaitre

::- au lit → appui sur la malléole en décubitus latéral

::- au lever → ulcères de la région achiléenne

::- à la marche → ulcères de la région achilléenne, des malléoles , de la crête tibiale avec atteinte des [[Tendon|tendons]]

=====Douleur inflammatoire=====

* C'est une douleur plutôt nocturne ou qui apparait au repos, sans caractère positionnel

==Références==

[[Catégorie:Fabienne]]

Diabète et retard de cicatrisation

2021-05-01T15:38:28Z

Fabienne BORDOT : /* Formation de produits avancés de la glycation et de l’oxydation */

Le '''Diabète''' est un [[Facteurs généraux de retard de cicatrisation|facteur de retard de cicatrisation]]

==Généralités==

* La cicatrisation est un processus physiologique complexe qui se déroule en plusieurs étapes successives et intriquées
Ce phénomène fait intervenir des cellules cutanées et des lignées sanguines, des protéines (cytokines inflammatoires, enzymes, facteurs de croissance)

* Plusieurs facteurs peuvent modifier, retarder ou interrompre le processus de cicatrisation → il s’agit des facteurs de retard de cicatrisation

*Le '''Diabète ''' est un de ces facteurs → pathologie chronique définie par une '''Hyperglycémie chronique''' qui touche plus de 5 % de la population en France

::- certaines complications du diabète sont à l’origine de certaines plaies et participent à leur chronicité

::- mais l’hyperglycémie elle-même modifie la cicatrisation et intervient par différents mécanismes sur les étapes de la cicatrisation

==Complications du diabète==

* Ces complications sont surtout responsables des plaies du pied chez le diabétique → ces plaies sont généralement décrites sous le terme de ‘’’Pied diabétique’’’
Néanmoins, ces complications peuvent limiter la cicatrisation dans d’autres types de plaies comme les ulcères de jambe d’autre étiologie ou des escarres de décubitus → les études qui évoquent le rôle de l’hyperglycémie chronique sur les plaies, hors ‘’pied diabétique’’, sont cependant contradictoires

===Artériopathie du diabétique===

* L’artériopathie est une complication fréquente, précoce et de localisation distale chez le diabétique

* Elle est responsable d’une hypoxie tissulaire qui peut aller jusqu’à une nécrose cutanée

===Neuropathie sensitivo-motrice===

* Elle est à l’origine du ‘’’Mal perforant plantaire’’’ lié à un hyper appui prolongé dans un contexte d’insensibilité

* Cette neuropathie peut également limiter la sensation douloureuse d’un patient, porteur d’ulcère de jambe, sur des zones d’appui (malléole / face postérieure de jambe…) et donc participer à la chronicité

==Rôle physiologique de l’hyperglycémie sur la cicatrisation==

===Altération des fonctions cellulaires===

* L'hyperglycémie modifie l'activité :

::- des Fibroblastes → diminution des capacités de migration, de prolifération et de synthèse de collagène

::- des Kératinocytes → diminution des capacités de prolifération avec réduction de l’épidermisation

::- des cellules endothéliales → modification des capacités de prolifération avec réduction de l’angiogenèse dans un contexte d’hyperglycémie

===Augmentation du stress oxydatif===

* L’hyperglycémie majore le stress oxydatif

::- augmentation de production des ROS (Reactiv Oxygen Species) par les mitochondries

::- ces ROS majorent l’inflammation (synthèse de cytokines) et la mort cellulaire, par dépassement des capacités anti-oxydantes, des cellules

::- les cytokines inflammatoires détruisent les acteurs de croissance

* Au total, le stress oxydatif limite la production de tissu de granulation

===Formation de produits avancés de la glycation et de l’oxydation===

* Ces produits favorisent :

::- la mise en place de l’artériopathie et de la micro-angiopathie

::- la réduction de la migration cellulaire notamment des polynucléaires neutrophiles → réduction des capacités de détersion

::- synthèse et sécrétion de cytokines inflammatoires

::- une limitation de la rétraction des plaies par action sur les myofibroblastes

[[Catégorie:Fabienne]]
[[Catégorie:Pages à écrire]]

Diabète et retard de cicatrisation

2021-05-01T15:37:06Z

Fabienne BORDOT : /* Augmentation du stress oxydatif */

Le '''Diabète''' est un [[Facteurs généraux de retard de cicatrisation|facteur de retard de cicatrisation]]

==Généralités==

* La cicatrisation est un processus physiologique complexe qui se déroule en plusieurs étapes successives et intriquées
Ce phénomène fait intervenir des cellules cutanées et des lignées sanguines, des protéines (cytokines inflammatoires, enzymes, facteurs de croissance)

* Plusieurs facteurs peuvent modifier, retarder ou interrompre le processus de cicatrisation → il s’agit des facteurs de retard de cicatrisation

*Le '''Diabète ''' est un de ces facteurs → pathologie chronique définie par une '''Hyperglycémie chronique''' qui touche plus de 5 % de la population en France

::- certaines complications du diabète sont à l’origine de certaines plaies et participent à leur chronicité

::- mais l’hyperglycémie elle-même modifie la cicatrisation et intervient par différents mécanismes sur les étapes de la cicatrisation

==Complications du diabète==

* Ces complications sont surtout responsables des plaies du pied chez le diabétique → ces plaies sont généralement décrites sous le terme de ‘’’Pied diabétique’’’
Néanmoins, ces complications peuvent limiter la cicatrisation dans d’autres types de plaies comme les ulcères de jambe d’autre étiologie ou des escarres de décubitus → les études qui évoquent le rôle de l’hyperglycémie chronique sur les plaies, hors ‘’pied diabétique’’, sont cependant contradictoires

===Artériopathie du diabétique===

* L’artériopathie est une complication fréquente, précoce et de localisation distale chez le diabétique

* Elle est responsable d’une hypoxie tissulaire qui peut aller jusqu’à une nécrose cutanée

===Neuropathie sensitivo-motrice===

* Elle est à l’origine du ‘’’Mal perforant plantaire’’’ lié à un hyper appui prolongé dans un contexte d’insensibilité

* Cette neuropathie peut également limiter la sensation douloureuse d’un patient, porteur d’ulcère de jambe, sur des zones d’appui (malléole / face postérieure de jambe…) et donc participer à la chronicité

==Rôle physiologique de l’hyperglycémie sur la cicatrisation==

===Altération des fonctions cellulaires===

* L'hyperglycémie modifie l'activité :

::- des Fibroblastes → diminution des capacités de migration, de prolifération et de synthèse de collagène

::- des Kératinocytes → diminution des capacités de prolifération avec réduction de l’épidermisation

::- des cellules endothéliales → modification des capacités de prolifération avec réduction de l’angiogenèse dans un contexte d’hyperglycémie

===Augmentation du stress oxydatif===

* L’hyperglycémie majore le stress oxydatif

::- augmentation de production des ROS (Reactiv Oxygen Species) par les mitochondries

::- ces ROS majorent l’inflammation (synthèse de cytokines) et la mort cellulaire, par dépassement des capacités anti-oxydantes, des cellules

::- les cytokines inflammatoires détruisent les acteurs de croissance

* Au total, le stress oxydatif limite la production de tissu de granulation

===Formation de produits avancés de la glycation et de l’oxydation===

* Ces produits favorisent

::- la mise en place de l’artériopathie et de la microangiopathie

::- la réduction de la migration cellulaire notamment des polynucléaires neutrophiles → réduction des capacité de détersion

::- synthèse et sécrétion de cytokines inflammatoires

::- une limitation de la rétraction des plaies par action sur les myofibroblastes

[[Catégorie:Fabienne]]
[[Catégorie:Pages à écrire]]

Diabète et retard de cicatrisation

2021-05-01T15:36:05Z

Fabienne BORDOT : /* Altération des fonctions cellulaires */

Le '''Diabète''' est un [[Facteurs généraux de retard de cicatrisation|facteur de retard de cicatrisation]]

==Généralités==

* La cicatrisation est un processus physiologique complexe qui se déroule en plusieurs étapes successives et intriquées
Ce phénomène fait intervenir des cellules cutanées et des lignées sanguines, des protéines (cytokines inflammatoires, enzymes, facteurs de croissance)

* Plusieurs facteurs peuvent modifier, retarder ou interrompre le processus de cicatrisation → il s’agit des facteurs de retard de cicatrisation

*Le '''Diabète ''' est un de ces facteurs → pathologie chronique définie par une '''Hyperglycémie chronique''' qui touche plus de 5 % de la population en France

::- certaines complications du diabète sont à l’origine de certaines plaies et participent à leur chronicité

::- mais l’hyperglycémie elle-même modifie la cicatrisation et intervient par différents mécanismes sur les étapes de la cicatrisation

==Complications du diabète==

* Ces complications sont surtout responsables des plaies du pied chez le diabétique → ces plaies sont généralement décrites sous le terme de ‘’’Pied diabétique’’’
Néanmoins, ces complications peuvent limiter la cicatrisation dans d’autres types de plaies comme les ulcères de jambe d’autre étiologie ou des escarres de décubitus → les études qui évoquent le rôle de l’hyperglycémie chronique sur les plaies, hors ‘’pied diabétique’’, sont cependant contradictoires

===Artériopathie du diabétique===

* L’artériopathie est une complication fréquente, précoce et de localisation distale chez le diabétique

* Elle est responsable d’une hypoxie tissulaire qui peut aller jusqu’à une nécrose cutanée

===Neuropathie sensitivo-motrice===

* Elle est à l’origine du ‘’’Mal perforant plantaire’’’ lié à un hyper appui prolongé dans un contexte d’insensibilité

* Cette neuropathie peut également limiter la sensation douloureuse d’un patient, porteur d’ulcère de jambe, sur des zones d’appui (malléole / face postérieure de jambe…) et donc participer à la chronicité

==Rôle physiologique de l’hyperglycémie sur la cicatrisation==

===Altération des fonctions cellulaires===

* L'hyperglycémie modifie l'activité :

::- des Fibroblastes → diminution des capacités de migration, de prolifération et de synthèse de collagène

::- des Kératinocytes → diminution des capacités de prolifération avec réduction de l’épidermisation

::- des cellules endothéliales → modification des capacités de prolifération avec réduction de l’angiogenèse dans un contexte d’hyperglycémie

===Augmentation du stress oxydatif===

* L’hyperglycémie majore le stress oxydatif

::- augmentation de production des ROS (Reactiv Oxygen Species) par les mitochondries

::- ces ROS majorent l’inflammation ( synthèse de cytokines) et la mort cellulaire par dépassement des capacités anti oxydantes des cellules

::- les cytokines inflammatoires détruisent les acteurs de croissance

* Au total, le stress oxydatif limite la production de tissu de granulation

===Formation de produits avancés de la glycation et de l’oxydation===

* Ces produits favorisent

::- la mise en place de l’artériopathie et de la microangiopathie

::- la réduction de la migration cellulaire notamment des polynucléaires neutrophiles → réduction des capacité de détersion

::- synthèse et sécrétion de cytokines inflammatoires

::- une limitation de la rétraction des plaies par action sur les myofibroblastes

[[Catégorie:Fabienne]]
[[Catégorie:Pages à écrire]]